關(guān)于ICU住院病人能量提供的話題一直是熱議不止，我們?yōu)榱瞬∪四軌蚩s短住院周期脚作，尤其是住ICU時(shí)間一直在探索每一條可行的路線葫哗，希望下面的一些看法對你的治療有益缔刹！
傳統(tǒng)觀念中，對于重癥患者劣针，我們總是希望滿足患者一天的營養(yǎng)需求校镐，以達(dá)到營養(yǎng)支持治療的所有目的，所以臨床上經(jīng)侈嗟洌可以看見重癥患者被施以高能量營養(yǎng)支持鸟廓。然而國際權(quán)威期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）在6月中旬刊登一篇文章顯示，短期的允許性攝入不足（Permissive Underfeeding）并不影響重癥患者的死亡率辣苏。研究者將864名患者分為兩組肝箱，在攝入相近蛋白質(zhì)的前提下，分別以允許性攝入不足（所需熱量的40%60%）和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)（所需熱量的70%100%）2種方法進(jìn)行為期14天的營養(yǎng)支持治療稀蟋。結(jié)果兩者90天死亡率分別為28.9%和27.2%煌张，并無顯著差異。
那么退客，這種顛覆傳統(tǒng)的觀點(diǎn)如何產(chǎn)生骏融？對于患者又有怎樣的影響？
被誤用的高能量營養(yǎng)支持
重癥患者萌狂，尤其是外科重癥患者档玻，通常表現(xiàn)其基礎(chǔ)代謝率（BMR）升高驹碍、能量消耗增大初嘹、蛋白的消耗大于合成，呈現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥等蓬抄。因此對于重癥患者的熱量補(bǔ)給务傲，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常都認(rèn)為病情越重凉当，所需要的熱量和氮質(zhì)越多，熱量補(bǔ)給可達(dá)到靜息狀態(tài)3000~4000 kcal/d（一般正常人靜息狀態(tài)1200~1400 kcal/d）售葡，高出正常1倍看杭，甚至幾倍以上。
但是隨著對重癥患者代謝特點(diǎn)的認(rèn)識深入挟伙，發(fā)現(xiàn)完全不是大家想的那樣楼雹。近幾年來對于重癥患者代謝率的研究顯示：重癥患者的實(shí)際總能量消耗（ TEE）僅較靜息總能量消耗（REE）增高10%左右，即TEE=REE×1.03±0.071尖阔。而且并不是所有患者的代謝率與能量消耗都是增加的贮缅，在疾病危重狀態(tài)，特別是當(dāng)體內(nèi)的能量與營養(yǎng)物質(zhì)被嚴(yán)重消耗情況下介却，其代謝率反而降低谴供。由此可見，高能量營養(yǎng)支持不僅不能糾正代謝異常筷笨，還增加了機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，引發(fā)一系列高血糖、高甘油三酯血癥胃夏、高碳酸血癥等并發(fā)癥轴或，這會刺激病理狀態(tài)的發(fā)生，導(dǎo)致臟器功能損害仰禀、感染照雁、自身免疫性疾病、炎癥反應(yīng)等答恶。
允許性攝入不足：另辟蹊徑
允許性攝入不足的概念在1994年由美國Zaloga教授提出饺蚊，他認(rèn)為經(jīng)過長期的進(jìn)化，人類在疾病的狀態(tài)下選擇了允許的能量攝入不足悬嗓。在遠(yuǎn)沒有臨床輸液的過去污呼，疾病狀態(tài)下的厭食可能有減少細(xì)胞因子產(chǎn)生、降低組織破壞和控制疾病發(fā)展的作用包竹，而過度的干預(yù)是不合適的燕酷。
與傳統(tǒng)的“增加營養(yǎng)促進(jìn)組織修復(fù)”的觀點(diǎn)不同，允許性攝入不足的觀點(diǎn)是通過短期的營養(yǎng)不足抑制病理狀態(tài)周瞎。這種概念已用于腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）苗缩，近些年的研究顯示，允許性攝入不足大大改善了消化道耐受能力和胰島素敏感度声诸，尤其是膿毒癥患者的生存率酱讶。
允許性攝入不足如何踐行？
雖然現(xiàn)在尚未有統(tǒng)一的彼乌、被廣泛接受的術(shù)后或創(chuàng)傷后的“低熱量攝入”標(biāo)準(zhǔn)泻肯，也無明確的限度、期限和范圍囤攀，但這個(gè)理論在國外已經(jīng)越來越受到重視软免。根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，對于消化道和胸部術(shù)后的患者焚挠，在術(shù)后幾天的平均熱量攝入控制在22~24 kcal/（kg·d）膏萧。對于年齡偏大，長期蛋白熱量性營養(yǎng)不良蝌衔，且活動量不大的患者榛泛，攝入熱量可相對減低；而對年齡較輕噩斟，受到復(fù)合性外傷曹锨，創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況較好，且創(chuàng)傷后有較嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)的患者剃允，可適當(dāng)?shù)卦黾訜崃垦a(bǔ)給沛简。
由此可見齐鲤，盲目的進(jìn)行營養(yǎng)支持不但無法讓患者受益，而且會加重患者的疾病狀態(tài)椒楣。合理地評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)是極其關(guān)鍵的给郊，這種評估提供了病人營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度及持續(xù)發(fā)展的危險(xiǎn)性。雖然血清白蛋白通常作為評估營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)捧灰，但新近理論證實(shí)淆九，低白蛋白血癥也是重癥病態(tài)所引起的全身炎癥反應(yīng)的主要表現(xiàn)，因而白蛋白水平不再推薦作為評估營養(yǎng)水平的指標(biāo)毛俏，卻反而是評估全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的極好指標(biāo)炭庙。請記住，過度的營養(yǎng)支持會使嚴(yán)重分解代謝的患者因?yàn)椴荒艹浞掷么罅康臓I養(yǎng)底物而發(fā)生代謝綜合征煌寇，對疾病的預(yù)后是極為不利的焕蹄。
