平足癥澡刹，通常稱(chēng)為脛后肌腱功能不全（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD）字旭，近來(lái)锉矢，更為流行的名稱(chēng)是AAFD藕溅，即成人獲得性平足癥（Adult Acquired Flatfoot Deformity）棚壁。
一般認(rèn)為杯矩，平足癥是脛后肌腱疾病造成的，但是發(fā)病后袖外，患者會(huì)出現(xiàn)多種足與踝的畸形史隆。病理變化不僅限于脛后肌腱，還有足弓的改變曼验，以及支持足弓的韌帶病變泌射。嚴(yán)重的平足癥，可造成嚴(yán)重的足部畸形鬓照，引發(fā)足部的疼痛無(wú)力熔酷。
脛后肌腱是小腿后筋膜室中最深層的肌肉之一，位于趾長(zhǎng)屈與拇長(zhǎng)屈肌間豺裆。起于骨間膜后面和鄰近的脛骨與腓骨面拒秘，主要的止點(diǎn)位于舟骨結(jié)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)下部和內(nèi)側(cè)楔骨下方臭猜，此外還止于中間楔骨與外側(cè)楔骨及骰骨翼抠，另發(fā)三支止于中間三個(gè)跖骨基底。此外還有后部止于跟骨載距突前緣获讳。約9%~23%的人脛后肌腱內(nèi)有籽骨阴颖。主要的功能是內(nèi)翻、跖屈足部丐膝，行走時(shí)支持足的內(nèi)側(cè)柱量愧。
一
病因與病理
PTTD沒(méi)有明顯的致病因素钾菊。患者沒(méi)有明確的創(chuàng)傷史偎肃，發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)的肌腱退變過(guò)程煞烫。脛后肌腱在內(nèi)踝與舟骨結(jié)節(jié)之間有一個(gè)缺血區(qū)。病情的發(fā)生通常是患者平足之后肌腱病變累颂，并隨之出現(xiàn)進(jìn)展性畸形滞详。50至60歲的女性發(fā)病較多見(jiàn)。
脛后肌與脛后肌腱是小腿部第二強(qiáng)大的肌腱紊馏。肌腱退化后料饥，伸長(zhǎng)，漸漸失去內(nèi)翻力量朱监，在步態(tài)中失去沒(méi)有鎖定后足的力量岸啡。沒(méi)有正常的內(nèi)翻力量，內(nèi)側(cè)韌帶應(yīng)力增加赫编，如鄰近的彈簧韌帶復(fù)合體巡蘸。反復(fù)的應(yīng)力使韌帶勞損，功能喪失擂送，造成平足悦荒。如果一開(kāi)始韌帶就被損傷，那么脛后肌腱的應(yīng)力會(huì)明顯增加嘹吨。不管哪種情況先出現(xiàn)逾冬，都會(huì)導(dǎo)致足弓塌陷。
平足出現(xiàn)后躺苦，跟骨外翻身腻，跟腱代償內(nèi)翻的力量減弱。當(dāng)跟骨外翻過(guò)度時(shí)匹厘，跟腱就成為一個(gè)外翻力量嘀趟。這種情況下，小腿部最強(qiáng)大的肌腱將促進(jìn)畸形的進(jìn)展愈诚。當(dāng)跟骨出現(xiàn)外翻過(guò)度時(shí)她按，跟腱的力量就成為一個(gè)外翻力量。這種情況下炕柔，小腿部最強(qiáng)大的力量成為造成畸形的力量叮称。跟骨外翻后摩疑，腓腸肌發(fā)生攣縮爷速。查體時(shí)要注意它的緊張度迂求，因?yàn)殡枘c肌出現(xiàn)攣縮，需要手術(shù)松解欢嘿。韌帶拉傷與勞損可在足弓的任何部分出現(xiàn)衰琐，包括第一跖楔關(guān)節(jié)與舟楔關(guān)節(jié)也糊。
二
PTTD的分期
Ⅰ期，肌腱出現(xiàn)退變和撕裂羡宙，但是沒(méi)有出現(xiàn)足部的畸形狸剃；
Ⅱ期，肌腱退變狗热，伴有足部柔軟钞馁，可復(fù)性畸形；
A（早期）跟骨外翻匿刮，輕到中度的足弓下陷
B（晚期）足弓下陷僧凰，中足在距舟關(guān)節(jié)處出現(xiàn)外翻
Ⅲ期，固定性畸形僻焚，不可被動(dòng)復(fù)位允悦；
Ⅳ期膝擂，由于三角韌帶的勞損虑啤，距骨傾斜、外翻架馋，達(dá)到了內(nèi)踝的位置狞山。
三
病史、臨床表現(xiàn)和查體
由查體就可以進(jìn)行分期叉寂。第Ⅰ和大多數(shù)第Ⅱ期的患者有后足后內(nèi)側(cè)疼痛病史萍启，疼痛位于脛后肌腱，在內(nèi)踝遠(yuǎn)端屏鳍、內(nèi)側(cè)的走行處勘纯。查體時(shí)可及此處的壓痛，患者在行單足提踵試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)疼痛钓瞭〔底瘢或不能完成提踵試驗(yàn)。單足提踵試驗(yàn)最簡(jiǎn)單山涡、最敏感堤结。從患者后方看，可以見(jiàn)到提踵時(shí)足部?jī)?nèi)翻鸭丛。部分患者竞穷，主訴疼痛，無(wú)力鳞溉，但可以完成提踵試驗(yàn)瘾带，并且不伴有內(nèi)翻。
此外查體時(shí)從患者跟骨后方觀察熟菲，可以發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征有跟骨外翻月弛。此外還可以見(jiàn)到“多趾征”肴盏，系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗(yàn)”帽衙，患者前足外側(cè)踩一個(gè)高為2cm的木塊菜皂，如果此時(shí)患者跟骨外翻消失，多趾征消失厉萝，那么說(shuō)明患者處于Ⅱ期恍飘，畸形還屬可復(fù)性病變。
隨著疾病的發(fā)展谴垫，內(nèi)側(cè)的疼痛與壓痛可以消失章母。患者有一段時(shí)期癥狀減輕翩剪，或是可發(fā)現(xiàn)足部無(wú)力乳怎，足弓變?nèi)彳洝ｋS著畸形發(fā)展前弯，骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側(cè)發(fā)展到腓骨尖部和外側(cè)距下關(guān)節(jié)蚪缀。此時(shí)，患者有更嚴(yán)重的平足畸形恕出，有明顯的足弓旋前询枚。MRI檢查可以見(jiàn)到肌腱炎，縱向的撕裂或完全斷裂浙巫。
脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查金蜀。患者坐位的畴，后足保持中立位渊抄，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸直（腓腸肌與比目魚(yú)肌）與屈曲時(shí)（比目魚(yú)忌ゲ谩）踝關(guān)節(jié)的背伸度护桦。多數(shù)患者是單純的腓腸肌攣縮。無(wú)論是哪一類(lèi)的攣縮都可以進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)術(shù)嘶炭。
四
治療
第Ⅰ期 手術(shù)指征與禁忌征
第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超過(guò)3月，保守治療無(wú)效時(shí)可以考慮進(jìn)行手術(shù)眨猎。脛后肌腱完全斷裂時(shí)應(yīng)當(dāng)行急診手術(shù)。保守治療包括：足部支持睡陪，用AFO固定6周，也可使用更長(zhǎng)的時(shí)間兰迫，以減少患者的不適。此外還可以長(zhǎng)期使用UCBL汁果，或是Arizona等支具進(jìn)行治療。無(wú)論有無(wú)疼痛都要求患者定期復(fù)查觀察畸形有沒(méi)有復(fù)發(fā)据德。要向患者說(shuō)明畸形發(fā)展后需要行復(fù)雜的手術(shù)治療，而且術(shù)后功能不佳棘利。
患者有進(jìn)展性的疼痛和畸形時(shí)橱野，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。肌腱中只是部分撕裂善玫、伸長(zhǎng)水援，還有一定的內(nèi)翻能力，造成肌腱處的持續(xù)疼痛茅郎。手術(shù)包括屈趾長(zhǎng)肌腱移位蜗元，增強(qiáng)或是取代撕裂的脛后肌腱。肌腱橫斷面可見(jiàn)的退變少于75%時(shí)只洒，可以行退變組織切除许帐，從而保留肌腱的完整劳坑。但是最常見(jiàn)到的是患者肌腱在一段內(nèi)完全退變毕谴，不得不切除整個(gè)退變的肌腱。脛后肌腱的彈性可以在術(shù)中進(jìn)行檢查距芬。彈性沒(méi)有減弱的情況下可以將趾長(zhǎng)屈肌腱在踝關(guān)節(jié)以上水平與脛后肌腱縫合涝开。如果患者有平足，肌腱移位手術(shù)中可行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)框仔，以減輕脛后肌腱移位術(shù)后的應(yīng)力舀武，避免進(jìn)一步的畸形發(fā)展。截骨通過(guò)改善足弓靜態(tài)結(jié)構(gòu)离斩，改善跟腱提踵的內(nèi)翻活動(dòng)银舱。
評(píng)價(jià)Ⅰ期脛后肌腱功能不全的患者時(shí)，MRI檢查可以幫助確定肌腱的退變程度跛梗，部分患者可能沒(méi)有撕裂與退變寻馏，只是腱鞘炎。此時(shí)可考慮進(jìn)行保守治療核偿，必要時(shí)行腱鞘切除術(shù)诚欠。
手術(shù)治療
腱鞘切除術(shù)選擇內(nèi)踝至舟骨間脛后肌腱走行處行內(nèi)側(cè)切口，顯露肌腱，探查肌腱的內(nèi)轰绵、外側(cè)粉寞。退變與撕裂的部分常見(jiàn)于內(nèi)踝高度，所以切口要高于內(nèi)踝以探查近端左腔。屈肌支持帶要保留1至2厘米唧垦。脛后肌腱下方，距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)是的屈趾長(zhǎng)肌腱液样。部分人的屈拇長(zhǎng)肌腱與屈趾長(zhǎng)肌腱有相連部分，在足底部形成Henry結(jié)節(jié)蓄愁，術(shù)中探查如果沒(méi)有此結(jié)節(jié)，需行兩肌腱縫合妇斤。
術(shù)后護(hù)理
非負(fù)重石膏固定4至6周站超，6周時(shí)更換可拆卸石膏進(jìn)行逐步負(fù)重練習(xí)死相。10周至12周時(shí)可用鞋具或是支具進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)算撮。術(shù)后4月內(nèi)肮柜，僅行輕微的內(nèi)翻力量練習(xí)倒彰。4月后肌腱完全康復(fù)再進(jìn)行力量鍛煉待讳。
預(yù)后與結(jié)果
Ⅰ期脛后肌腱功能不全患者的內(nèi)側(cè)疼痛在治療效果好创淡。如果足部骨對(duì)位對(duì)線糾正，通常不會(huì)出現(xiàn)畸形進(jìn)展阅酪。因?yàn)槎鄶?shù)患者脛肌腱的力量與柔韌性不能完全恢復(fù)术辐，多數(shù)患者恢復(fù)后不能進(jìn)行有跑步與跳躍的體育活動(dòng)辉词。一些患者可以重新開(kāi)始跑步等體育活動(dòng)瑞躺。如果患者在術(shù)后4至5月肌腱完全愈合后進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的康復(fù)鍛煉幢哨，還可以恢復(fù)較好的內(nèi)翻力量。
并發(fā)癥
可能出現(xiàn)截骨矯形不足或是矯形過(guò)度闸与。要在術(shù)中進(jìn)行判斷以避免此類(lèi)情況發(fā)生践樱。術(shù)中還要避免肌腱過(guò)于緊張或過(guò)松弛拷邢。手術(shù)結(jié)束后足應(yīng)當(dāng)可以置于中立位瞭稼，正常對(duì)線弛姜。肌腱移位術(shù)后為了早期愈合可從外側(cè)跟骨取骨植于舟骨妖枚。
第Ⅱ期 手術(shù)指征與禁忌
此期的患者最適合手術(shù)治療绝页⌒畸形的進(jìn)展的速度和功能不全的情況因人而異酷鸦。如果持續(xù)發(fā)展臼隔，手術(shù)治療會(huì)很復(fù)雜，術(shù)后患者滿意度也下降寄狼。有手術(shù)禁忌的患者或是不想進(jìn)行手術(shù)的患者可制作Arizona支具泊愧。同時(shí)告知患者非手術(shù)治療不能控制病情發(fā)展删咱，并且要定期隨訪腋腮。
手術(shù)方法具有爭(zhēng)議壤蚜。早期的Ⅱ期病變袜刷，患者足弓中度旋前著蟹，伴輕或中度的跟骨內(nèi)翻萧豆，距骨舟骨輕度的半脫位時(shí)，手術(shù)行跟骨截骨與肌腱移位就能糾正病變阵面。但是要仔細(xì)查體样刷，注意患者有無(wú)第1跖楔關(guān)節(jié)松弛或是跟腱攣縮览爵。如有松弛可行第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)以消除不穩(wěn)定蜓竹。
對(duì)于有嚴(yán)重外翻储藐，距舟關(guān)節(jié)下沉造成嚴(yán)重足弓下沉的患者邑茄，治療方法具有爭(zhēng)議肺缕。多數(shù)醫(yī)生進(jìn)行跟骨外側(cè)柱延長(zhǎng)授帕。一部分醫(yī)生較少進(jìn)行矯形手術(shù)跛十。而是行距舟芥映、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。治療的目標(biāo)是糾正足部畸形坞嘀，最大程度保持功能丽涩。外側(cè)柱延長(zhǎng)可以通過(guò)跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行裁蚁，跟骨近端的外側(cè)柱延長(zhǎng)（Evan手術(shù)）愈合較好枉证，較易進(jìn)行室谚。術(shù)后有跟骰關(guān)節(jié)炎的可能因此一些醫(yī)生也進(jìn)行跟骰關(guān)節(jié)的融合術(shù)舞萄。目前的研究表明，Evan手術(shù)后患者很少需要再次行融合手術(shù)治療。
術(shù)后護(hù)理
無(wú)論是Evan手術(shù)還是跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)崎弃，外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)后患者8周禁負(fù)重饲做。在跟骨延長(zhǎng)術(shù)后，患者8周到10周可以換石膏塞弊。穿靴形支具活動(dòng)游沿。跟骰關(guān)節(jié)融合的患者要石膏制動(dòng)12周诀黍，8周時(shí)可以開(kāi)始負(fù)重仗处。去除石膏后開(kāi)始輕度的三關(guān)節(jié)活動(dòng)婆誓。內(nèi)洋幻、外翻活動(dòng)鍛煉，以及足趾力量練習(xí)范咨。
預(yù)后與結(jié)果
Ⅱ期的患者手術(shù)后三關(guān)節(jié)的活動(dòng)較好渠啊，沒(méi)有完整的內(nèi)翻力量权旷，但是足的力量比較完整的保留拄氯。足有輕度的僵硬無(wú)力或是足內(nèi)側(cè)、外側(cè)無(wú)力镣煮，但并不產(chǎn)生癥狀典唇。晚期的Ⅱ期患者足部活動(dòng)及內(nèi)翻力量較差介衔，但是只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)某C正，結(jié)果還可接受赃泡。術(shù)后患者經(jīng)常感到足外側(cè)不適升熊。在進(jìn)行消遣性的體育活動(dòng)時(shí)有些不適僚碎。多數(shù)患者足部功能較好勺阐，可步行或是進(jìn)行鍛煉渊抽。此類(lèi)患者的治療目標(biāo)是最小的關(guān)節(jié)僵硬懒闷，最佳的對(duì)位對(duì)線愤估。除了Ⅰ期患者并發(fā)癥以外玩焰，Ⅱ期患者出現(xiàn)矯形不足和過(guò)度矯形的可能性大昔园。跟骰關(guān)節(jié)融合默刚、外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)的骨不愈合也較常見(jiàn)荤西。骨不愈合可以繼續(xù)制動(dòng)皂冰，但可能出現(xiàn)植骨失敗和矯形失敗养篓。跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)后活動(dòng)度丟失不如距下與距舟關(guān)節(jié)融合那樣多柳弄。但是較Evan跟骨延長(zhǎng)術(shù)影響要大碧注。
第Ⅲ期 手術(shù)指征與禁忌征
患者有明顯的畸形但是沒(méi)有疼痛萍丐，可以用Arizona支具進(jìn)行保守治療逝变。如果患者抱有不切實(shí)際的希望壳影，也要列入手術(shù)禁忌根灯。進(jìn)行距舟關(guān)節(jié)融合和距下關(guān)節(jié)融合的患者術(shù)后不可能進(jìn)行跑步活動(dòng)烙肺，步行活動(dòng)的體育鍛煉也難完成桃笙。不平整的路面，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的行走都對(duì)距舟關(guān)節(jié)術(shù)后或是三關(guān)節(jié)融合術(shù)后的患者造成不適假抄。如果要行此類(lèi)融合手術(shù)怎栽，必需有一個(gè)維持患者行走的補(bǔ)救方案。
如果患者足的畸形完全僵硬宿饱，那么在麻醉后也不能有良好的足內(nèi)翻熏瞄。此時(shí)就需要時(shí)行足融合術(shù)后糾正畸形。融合關(guān)節(jié)數(shù)量取決于要糾正的畸形有哪些谬以。最關(guān)鍵的是距舟關(guān)節(jié)的矯形强饮，這個(gè)關(guān)節(jié)很大程度上決定了三關(guān)節(jié)融合的位置。
術(shù)后護(hù)理为黎，8周內(nèi)禁負(fù)重邮丰，X線檢查足的位置與骨愈合情況行您，條件允許再開(kāi)始4周的部分負(fù)重斗蒋，12周拆去石膏。制動(dòng)靴內(nèi)4周姓迅，再轉(zhuǎn)為普通鞋柱嫌。
預(yù)后
三關(guān)節(jié)融合術(shù)后可明顯減少第Ⅲ期患者的疼痛彤悔。有的患者術(shù)后活動(dòng)非常好，不過(guò)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)還是會(huì)受限疾牲。包括跑步也會(huì)受限。
并發(fā)癥
后足融合的并發(fā)癥有不愈合與畸形愈合暑椰。正確的手術(shù)方式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生角虫。術(shù)中要通過(guò)肉眼仔細(xì)檢查足跟與前足的位置昏兆，能過(guò)X線可是透視檢查關(guān)節(jié)的位置跑筝。原位融合時(shí)不能讓畸形殘留。術(shù)前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三關(guān)節(jié)融合術(shù)后三角韌帶應(yīng)力增加，韌帶勞損酬凳，距骨可出現(xiàn)外翻。這種情況可能造成融合失敗。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)距骨已經(jīng)有傾斜秩彤，那么行三關(guān)節(jié)融合術(shù)要謹(jǐn)慎降盹。術(shù)中要注意跟骨與足的對(duì)線，術(shù)后患者可以用支具可是夾板不過(guò)不能阻止畸形的發(fā)展渔彰。
第Ⅳ期 手術(shù)指征與禁忌
Ⅳ期患者的手術(shù)治療選擇有限，大多數(shù)的患者術(shù)后不能糾正踝穴內(nèi)的距骨傾斜产园。因此術(shù)后盡量用支具或AFO固定庙睡。踝穴內(nèi)距骨嚴(yán)重外翻傾斜的患者行三關(guān)節(jié)融合術(shù)后啡邑，踝關(guān)節(jié)水平出現(xiàn)進(jìn)行性畸形很大戚绕，隨著畸形的進(jìn)展跨晴，大多數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎焚鹊。治療關(guān)節(jié)炎和踝部畸形的最有效辦法是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)探橱，患者術(shù)后活動(dòng)受限，因此只對(duì)活動(dòng)能力已經(jīng)很小的患者進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)瑞驱。少數(shù)患者活動(dòng)性的畸形逆趋，但是距骨在踝穴內(nèi)也有明顯的外翻畸形坑律，手術(shù)治療這樣的患者可行非融合性的糾正藕各，但是手術(shù)不能控制踝穴內(nèi)的畸形進(jìn)展。也可行三角韌帶重建创葡，短期的手術(shù)結(jié)果尚可灿渴。
術(shù)后
行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后下肢活動(dòng)的力矩增加，可能造成骨不愈合蹋嵌。因此，患者術(shù)后至骨愈合期間禁負(fù)重。約8周汗销，之后穿一個(gè)靴形的支具，由于患者踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)抵窒，穿運(yùn)動(dòng)鞋或是搖椅底的鞋子加內(nèi)墊以改善活動(dòng)弛针。
預(yù)后
術(shù)后患者活動(dòng)受限。不過(guò)患者術(shù)后也可蹣跚行走李皇，患者不能過(guò)多的走動(dòng)削茁，最多走幾個(gè)街區(qū)。功能上講患者術(shù)后的功能與較好的膝下截肢患者差不多掉房。如果患者有完整的三角韌帶茧跋，可行踝關(guān)節(jié)置換。
