前言：CT血管成像（CT Angiography, CTA）技術(shù)是診斷血管疾病的重要方法酒唉，隨著CT技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和發(fā)展蜕径，其臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大于毙，不僅可以應(yīng)用于大范圍的血管成像趾盐，而且可以對(duì)小血管進(jìn)行精確成像。為此秸架，我們這些實(shí)習(xí)生揍庄、規(guī)培生和低年資醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)各系統(tǒng)常見CTA的識(shí)別。本講重點(diǎn)總結(jié)一下關(guān)于下肢血管CTA的解剖和常見病變东抹，僅供大家參考蚂子。
一、血管CTA常見的圖像處理技術(shù)
1. 容積再現(xiàn)圖像：能清晰的顯示下肢血管缭黔，臨床一般分為去骨容積和帶骨容積再現(xiàn)食茎，具有較強(qiáng)的三維空間感，特別是帶骨容積再現(xiàn)有助于評(píng)估下肢血管下肢程度和介入或外科治療定位馏谨。注意實(shí)際臨床中應(yīng)用容積再現(xiàn)評(píng)估下肢血管狹窄程度時(shí)别渔，受閾值影響易高估狹窄程度（Figure 1A：去骨容積和帶骨容積再現(xiàn)CTA圖）合冀。
2. 最大密度投影：即血管+軟組織吁伺，能夠真實(shí)反映組織密度的差異为流，可顯示動(dòng)脈管壁的鈣化及板塊艰争。注意實(shí)際臨床應(yīng)用中，管壁鈣化會(huì)影響血管狹窄程度的評(píng)估【Figure 1B：最大密度投影CTA圖（紅色 箭頭所示為鈣化）】巍举。
3. 曲面重組圖形：能夠更加清晰的顯示下肢血管全程，不受周圍解剖結(jié)構(gòu)的干擾，尤其對(duì)重點(diǎn)感興趣部位更加準(zhǔn)確的評(píng)估血管壁鈣化管宵、斑塊或支架置入后的通暢性及是否再狹窄等（Fig.1C：曲面重組CTA圖）。
二攀甚、正常下肢動(dòng)脈CTA
1.髂動(dòng)脈
左箩朴、右髂總動(dòng)脈是由腹主動(dòng)脈在L4椎體下緣水平發(fā)出的分支，沿腰大肌的內(nèi)側(cè)下行至骶髂關(guān)節(jié)處分為髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈（Fig. 2A：左秋度、右髂總動(dòng)脈解剖示意圖炸庞； Fig. 2B：左、右髂總動(dòng)脈CTA圖）荚斯。
2.股動(dòng)脈
股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈在股前部的延續(xù)埠居，其主要分支也是最大的分支為股深動(dòng)脈查牌，該動(dòng)脈在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2~5cm處起于股動(dòng)脈，發(fā)出旋髂外側(cè)動(dòng)脈滥壕、旋髂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈【Fig.3A：股動(dòng)脈及其分支的解剖示意圖纸颜；Fig.3B：股動(dòng)脈及其分支的CTA圖 （1：髂外動(dòng)脈；2:股深動(dòng)脈绎橘；3: 股淺動(dòng)脈）】胁孙。
3.腘動(dòng)脈
腘動(dòng)脈是股動(dòng)脈的延續(xù)，分布至膝關(guān)節(jié)的主要分支有膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈称鳞、膝上外側(cè)動(dòng)脈涮较、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝下外側(cè)動(dòng)脈（Fig.4A：腘動(dòng)脈及其分支的解剖示意圖冈止；Fig.4B：腘動(dòng)脈及其分支的CTA圖）狂票。
4. 脛腓動(dòng)脈
(1) 腘動(dòng)脈末端分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈為正常分型，占大多數(shù)靶瘸；異常分型包括三叉分支型（脛前苫亦、后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈）、腓動(dòng)脈自脛前動(dòng)脈發(fā)出怨咪、腓動(dòng)脈自腘動(dòng)脈發(fā)出最少見屋剑。
【Fig.5A（1:脛前動(dòng)脈, 2:腓動(dòng)脈,3:脛后動(dòng)脈, 4:足背動(dòng)脈）；Fig 5B（1:脛前動(dòng)脈, 2:腓動(dòng)脈,3:脛后動(dòng)脈, 4:脛腓干）】
(2) 脛前動(dòng)脈：是腘動(dòng)脈終末動(dòng)脈之一诗眨，在腓骨頸內(nèi)側(cè)下至踝部唉匾，直至足背稱為足背動(dòng)脈（Fig.5C：脛前動(dòng)脈及其分支解剖示意圖）；
(3) 脛后動(dòng)脈：在發(fā)出腓動(dòng)脈前稱脛腓干匠楚，脛后動(dòng)脈在小腿后方下行至足巍膘，通過(guò)內(nèi)踝后方至足底，分為足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈芋簿；腓動(dòng)脈起自脛后動(dòng)脈1cm峡懈，是脛后動(dòng)脈最的分支（Fig.5D：脛后動(dòng)脈及其分支解剖示意圖）；
三与斤、正常下肢靜脈CTA
1.髂總靜脈：
(1) 髂總靜脈由髂內(nèi)和髂外靜脈在骶髂關(guān)節(jié)的前方肪康，髂總動(dòng)脈分叉的下方組成；
(2) 左髂總靜脈較長(zhǎng)撩穿，與同名動(dòng)脈伴行磷支，與同名動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)斜向正中線上升至右髂總靜脈的后方與右髂總靜脈匯合；
(3) 右髂總靜脈較短食寡，初在同名動(dòng)脈后方幾乎以垂直位上升支第五腰椎體的右前方雾狈，在右髂總動(dòng)脈的外側(cè)與左髂總靜脈匯合成下腔靜脈（Fig.6A：髂總、髂外靜脈CTA）抵皱。
2.髂外靜脈：
髂外靜脈起始于腹股溝韌帶善榛，是股靜脈的延續(xù)辩蛋，通常無(wú)靜脈瓣，其屬支主要包括腹壁下靜脈锭弊、旋髂深靜脈和恥骨靜脈（Fig.6A：: 髂總堪澎、髂外靜脈CTA圖像）。
3. 下肢深靜脈
脛前靜脈和脛后靜脈匯合成腘靜脈味滞；腘靜脈穿收肌裂孔移行為股靜脈樱蛤；股靜脈經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈，股靜脈接受大隱靜脈和與股動(dòng)脈分支伴行的靜脈（Fig.6B：下肢深靜脈CTA）剑鞍。
4. 下肢淺靜脈
(1) 大隱靜脈：全身最長(zhǎng)的淺靜脈昨凡，始于足內(nèi)側(cè)靜脈弓，治愈腹股溝韌帶下方的股靜脈
(2) 小隱靜脈：是足外側(cè)靜脈的延續(xù)蚁署，在小腿至于過(guò)靜脈便脊，與大隱靜脈交通；
(3) 穿靜脈：大光戈、小隱靜脈通過(guò)穿靜脈與深靜脈相交通哪痰，穿靜脈有排列整齊的靜脈瓣。
四久妆、常見下肢血管病變CTA成像
1.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥
CTA表現(xiàn)：下肢動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化和斑塊晌杰，管腔凹凸不平、粗細(xì)不均筷弦，呈鋸齒樣或串珠樣肋演；當(dāng)動(dòng)脈完全閉塞時(shí)表現(xiàn)為截?cái)酄睢⒈跔罨蚴笪矤罾们伲車休^多側(cè)支代償形成（Fig.7A）爹殊。
分度：輕度狹窄：縮小至正常管腔的50%，中度狹窄：為正常管徑的50~74%奸绷；重度狹窄為正常管徑的75%~99%梗夸；完全閉塞為100%。
2.血栓閉塞性脈管炎
CTA表現(xiàn)：下肢中号醉、小動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄閉塞绒瘦，可雙側(cè)或單側(cè)肢體受累，未受累段血管光滑平整扣癣，無(wú)明顯鈣化及斑塊等粥樣硬化表現(xiàn)；病變周圍側(cè)支血管呈螺旋狀改變是其特征性表現(xiàn)（Fig.7B）憨降。
3. 下肢動(dòng)脈急性栓塞
CTA表現(xiàn)：栓塞處動(dòng)脈突然截?cái)喔嘎牵莘e再現(xiàn)圖形示動(dòng)脈腔內(nèi)局限性閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)對(duì)比劑充盈授药，周圍無(wú)明顯側(cè)支循環(huán)代償士嚎，其他血管無(wú)明顯粥樣硬化表現(xiàn)呜魄；結(jié)合臨床發(fā)病急，癥狀重莱衩，典型表現(xiàn)為“5P”癥狀可診斷之（Fig.8：黃色箭頭示左下肢股動(dòng)脈急性栓塞）爵嗅。
4. 下肢動(dòng)脈損傷
CTA表現(xiàn)：活動(dòng)性動(dòng)脈出血、動(dòng)脈狹窄閉塞笨蚁、血栓形成睹晒、內(nèi)膜撕裂、血管痙攣括细、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺形成伪很。動(dòng)脈損傷表現(xiàn)骨折處動(dòng)脈側(cè)壁不連續(xù)，對(duì)比劑從破口流入周圍組織奋单，形成血腫锉试；內(nèi)膜損傷表現(xiàn)為管壁細(xì)線樣缺損，內(nèi)膜掀起览濒；假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為外傷相應(yīng)水平的動(dòng)脈異常擴(kuò)大或瘤樣擴(kuò)張呆盖，附壁血栓形成則呈偏心型充盈缺損；外傷性血管狹窄贷笛、閉塞表現(xiàn)為血管周圍血腫壓迫動(dòng)脈致血管狹窄閉塞应又；外傷性動(dòng)靜脈瘺CTA表現(xiàn)為動(dòng)脈期靜脈過(guò)早顯影，動(dòng)靜脈之間有異常交通支昨忆，并呈瘤樣擴(kuò)張（Fig.9：黃色箭頭所示創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺）丁频。
5.下肢動(dòng)脈瘤
真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈局限性梭形或囊樣擴(kuò)張，其內(nèi)充滿高密度對(duì)比劑邑贴，管壁較光整席里，與正常動(dòng)脈壁相延續(xù)，多合并彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)拢驾。
假性動(dòng)脈瘤：瘤體位于血管一側(cè)奖磁，局部以缺口（瘤頸部）與血管相通，呈血管外囊袋狀瘤腔繁疤，動(dòng)脈瘤管壁欠規(guī)則咖为，厚薄不一，當(dāng)有附壁血栓時(shí)側(cè)表現(xiàn)動(dòng)脈管壁條稠腊、片狀低密度影【Fig.10A：股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤躁染；Fig.10B：股深動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（紅色箭頭）】。
6. 下肢靜脈曲張
CTV表現(xiàn)：下肢淺靜脈官腔增寬架忌，呈蚯蚓狀迂曲吞彤、擴(kuò)張，局部可呈瘤樣擴(kuò)張，當(dāng)合并深靜脈血栓形成時(shí)可見深靜脈腔內(nèi)充盈缺損饰恕，甚至呈截?cái)嗾髂痈幔車蝹?cè)支形成【Fig.11：下肢靜脈曲張, 股靜脈截?cái)嗾鳎S色箭頭所示），大隱靜脈代償（紅色箭頭所示）】埋嵌。
7. 髂靜脈壓迫綜合癥
表現(xiàn)為右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫左側(cè)髂總靜脈破加，或(和第) 五腰椎骨質(zhì)增生壓迫，受壓髂靜脈顯影不良雹嗦，管腔狹窄或閉塞范舀，伴盆腔側(cè)支靜脈顯影，當(dāng)合并血栓形成時(shí)俐银，可表現(xiàn)為髂靜脈完全閉塞尿背，近端不顯影，遠(yuǎn)端擴(kuò)張或髂靜脈中心及遠(yuǎn)端出現(xiàn)充盈缺損捶惜，下肢淺靜脈曲張【Fig.12A：右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫左側(cè)髂總靜脈所致的髂壓綜合癥（紅色箭頭所示）田藐；Fig.12B：L5椎體骨質(zhì)增生壓迫左側(cè)髂總靜脈所致的髂壓綜合癥（紅色箭頭所示）】。
8.下肢靜脈血栓
CTA表現(xiàn)為下肢血管腔內(nèi)充滿低密度充盈缺損吱七，呈“雙軌征”汽久，即靜脈管腔兩邊線狀高密度對(duì)比劑充盈，中心為低密度血栓踊餐；靜脈管腔節(jié)段性不規(guī)則狹窄或中斷景醇，低密度血栓內(nèi)見片狀的對(duì)比劑充填【Fig.13：左下肢靜脈血栓形成（黃色箭頭所示）】。
9.下肢血管與腫塊
CTA能夠顯示腫塊的供血?jiǎng)用}吝岭，腫塊血管分布三痰，對(duì)周圍血管的壓迫或侵犯，有助于腫瘤良惡性區(qū)分窜管，手術(shù)方式的選擇及術(shù)后隨訪評(píng)估（Fig.14：CTA容積再現(xiàn)及最大密度投影圖形顯示腘動(dòng)脈中遠(yuǎn)端中斷散劫，腫瘤內(nèi)動(dòng)、靜脈交通幕帆，腫瘤血管豐富）获搏。
10.下肢血管治療后隨訪
CTA能夠清晰顯示支架及人工血管通暢情況，觀察有無(wú)支架斷裂及支架內(nèi)血栓形成或再狹窄為疾病的隨訪提供可靠的信息（Fig.15A：下肢左髂動(dòng)脈支架置入術(shù)后失乾，CTA示支架通暢常熙，無(wú)血栓及斷裂；Fig.15B：左髂靜脈支架置入術(shù)后碱茁；Fig.15C：右淺股動(dòng)脈動(dòng)脈人工血管置換術(shù)后）裸卫。
5. 參考資料
1. Miclaus, Gratian, Ples, Horia.Atlas of CT Angiography Normal and Pathologic Findings. Springer.
2. Gary G Wind, R.James Valentine. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. Wolters Kluwer
3. 張龍江，盧光明. 全身CT血管成像診斷學(xué). 人民軍醫(yī)出版社
4. Frank H. Netter（王懷經(jīng)譯）. 奈特人體解剖彩色圖譜. 人民衛(wèi)生出版社
6. 備注說(shuō)明
這只是一份學(xué)習(xí)筆記纽竣，只供醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)交流使用墓贿，請(qǐng)關(guān)注后續(xù)更多專題內(nèi)容的分享。
致謝：感謝在重醫(yī)附一院血管外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的這兩個(gè)月，謝謝所有教導(dǎo)我的醫(yī)護(hù)老師們募壕！
