心衰的病因渠退、機(jī)制
■ 原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因
新指南對(duì)心衰的病因進(jìn)行了細(xì)化智什，并明確指出原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外旱眯，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰删豺。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分愧怜，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性的治療拥坛。
■ 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活是心衰關(guān)鍵因素
舊指南認(rèn)為導(dǎo)致心衰進(jìn)展有兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡的發(fā)生丸氛，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活缓窜。而新指南表示，目前認(rèn)為心衰是慢性禾锤、自發(fā)進(jìn)展性疾病恩掷，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。
心衰的診斷、分類
■ 新增心衰分型
舊指南（2014年發(fā)布）依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）查坪，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）偿曙。一般來說，HFrEF是指收縮性心衰罩阵，HFpEF是指舒張性心衰启摄，然而有部分患者可能出現(xiàn)收縮功能和舒張功能異常共存的情況歉备。因此，新指南中新增了射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）并明確各類心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)
新指南心衰的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)：
■ 心衰階段與NYHA心功能分級(jí)的比較
新指南仍根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展，將心衰分為四個(gè)階段龟再，但是補(bǔ)充了與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的比較內(nèi)容，便于評(píng)價(jià)患者的癥狀隨病程或治療發(fā)生的變化浆劲。
心衰階段與NYHA心功能分級(jí)的比較
■ 新增慢性心衰診斷流程圖示
全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)梳侨，為此，新指南新增了慢性心衰的診斷流程蚯嫌，大致分為三步：
首先丙躏，根據(jù)病史晒旅、體格檢查废恋、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性拟烫；
然后迄本，通過利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰嘉赎，再進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因；
最后拇囊，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后寂拆，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥抓韩。
慢性心力衰竭的診斷流程
■ 頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異
新指南認(rèn)為谒拴，體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度英上，注意有無近期體重增加啤覆、頸靜脈充盈窗声、外周水腫笨觅、端坐呼吸等（Ⅰ耕腾，B）。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異扫俺。
■ 胸片推薦等級(jí)上升
對(duì)疑似狼纬、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查冈欢，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病涛癌，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息送火，盡管X線胸片正常并不能除外心衰种吸，但新指南將其推薦級(jí)別從（Ⅱa坚俗，C）上升為（Ⅰ猖败，C）。
■ 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可提供房室容量恩闻、左右心室收縮和舒張功能幢尚、室壁厚度尉剩、瓣膜功能和肺動(dòng)脈高壓的信息，且超聲心動(dòng)圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)黑界。但是园爷，其單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估童社，新指南建議采用多參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估著隆。
■ 生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向
新指南推薦B型利鈉肽（BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）除了用于診斷美浦、鑒別診斷（Ⅰ，A）蹬竖，還可用于心衰篩查（Ⅱa币厕，B）芽腾、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（Ⅰ摊滔，A）。出院前的BNP/NT-proBNP檢測(cè)還有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ呻袭，B）左电。
此外伏穆，心臟肌鈣蛋白纷纫、可溶性ST2辱魁、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15等生物標(biāo)志物也有助于評(píng)估心衰患者的預(yù)后染簇，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向锻弓。
心衰的藥物治療
1【慢性HFrEF】
流程
藥物
■ 利尿劑：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ暴心，C）专普。
新指南補(bǔ)充利尿劑的以下禁忌證：
從無液體潴留的癥狀及體征檀夹；
痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證炸渡；
已知對(duì)某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)；
托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥役纹；對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)偶摔；與細(xì)胞色素P4503A4 強(qiáng)效抑制劑（依曲康唑暇唾、克拉霉素等）合用促脉；無尿。
■ 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：推薦在HFrEF 患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ策州，A）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）（Ⅰ瘸味，A）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（Ⅰ，B）够挂、聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑及在特定患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的治療策略旁仿，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。
ACEI：所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ枯冈，A)。
新增雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為禁忌證瑰煎；
當(dāng)血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或腎小球?yàn)V過率<30 ml·min-1·1.73 m-2時(shí)慎用；
血鉀>5.0 mmol/L時(shí)慎用插勤，血鉀>5.5 mmol/L停用苛蒲，血鉀>6.0 mmol/L時(shí)應(yīng)采取降低血鉀的措施窟扑。
ARB：推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ蔫浆，A）洗显；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF玄组，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa哆致，A）剩瓶。
ARNI：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)豌鹤、有癥狀的HFrEF 患者愿卸，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB顿涣，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ,B）。
■ β受體阻滯劑：病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑蒲障，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ痛悯，A）。
新指南對(duì)禁忌證進(jìn)行了補(bǔ)充：
心源性休克垮衷、病態(tài)竇房結(jié)綜合征仰迁、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）；
心率<50 次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）恰起；
支氣管哮喘急性發(fā)作翘单。
■ 醛固酮受體拮抗劑：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β 受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF 患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%恕酸，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。
禁忌證：
肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min -1·1.73 m-2；
血鉀>5.0 mmol/L；
妊娠婦女。
新指南還對(duì)伊伐布雷定势就、洋地黃類藥物部分內(nèi)容進(jìn)行了更新侧巨，同時(shí)新增了中醫(yī)中藥和其他藥物治療等內(nèi)容皇忿。
2 【慢性HFpEF和HFmrEF的治療】
新指南建議幔荒，HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療掂墓，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。
值得一提的是寺庄，高血壓是最重要和最常見的HFpEF 的病因馍盟，有效控制血壓可降低因心衰住院话速、心血管事件及死亡率尿孔。因此白指，新指南建議按照目前高血壓指南赋焕，將血壓控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，C）。
3【急性心衰】
急性左心衰
急性右心衰
■ 利尿劑（Ⅰ照筑，B）：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈袢利尿劑趁窃，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用戈轿。
■ 血管擴(kuò)張藥（Ⅱa誊册，B）：收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓>90 mmHg（舊指南為110 mmHg）的患者可使用扶欣，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者敛苇；收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓患者摆碉，禁忌使用扫夜。
■ 正性肌力藥物（Ⅱb笤闯，C）：新指南推薦適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg，舊指南為85mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。
■ 洋地黃類藥物（Ⅱa磺陡，C）：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀倦微。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者栖博。
■ 改善預(yù)后的藥物（Ⅰ屑宠，C）：新指南補(bǔ)充了兩種停藥情況，分別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<85mmHg仇让，心率<50次/min)典奉，血鉀>5.5mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用；其次丧叽，β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用卫玖，但并發(fā)心源性休克時(shí)應(yīng)停用。
心衰預(yù)防
既往30年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實(shí)踊淳，至少在相當(dāng)一部分人群中假瞬，心衰可防可治。對(duì)于心衰的防治嚣崭，重中之重是防控關(guān)口前移笨触，而早期識(shí)別懦傍、客觀評(píng)價(jià)及恰當(dāng)判定預(yù)后是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)雹舀。
這一點(diǎn)，在新指南中也得到了充分體現(xiàn)粗俱，在心衰階段 A（前心力衰竭階段）及階段 B（前臨床心力衰竭階段）说榆，就應(yīng)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等寸认，以延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生签财。
此外，新指南還建議心衰高危人群（高血壓偏塞、糖尿病唱蒸、血管疾病等）BNP>50 ng/L應(yīng)接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理和干預(yù)。
