先從兩個(gè)故事開(kāi)始吧伟众。
故事一：上個(gè)月析藕，母上大人因灰常固執(zhí)的吃飯不規(guī)律，再次把胃病給整翻了凳厢，而且還挺嚴(yán)重账胧，連續(xù)幾日，母上大人不斷的惡心先紫、嘔吐治泥，胃痛非常明顯，晚上都能痛醒遮精。最后終于抗不過(guò)去了居夹，去了老家當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院住院。結(jié)果住進(jìn)去沒(méi)多久本冲，在那所醫(yī)院工作的表嫂打來(lái)電話：“情況不太好准脂，舅媽心電圖做出來(lái)T波導(dǎo)致很明顯，怕是心肌缺血啊”檬洞。我一聽(tīng)頓時(shí)心跳加速狸膏，母上大人平素就有高血壓，降壓藥三天打漁兩天曬網(wǎng)的吃著添怔，血壓還湊合湾戳，體重一直超標(biāo)，確實(shí)有危險(xiǎn)因素的广料。我趕緊讓嫂子把心電圖拍了照傳過(guò)來(lái)砾脑，又把家里去年母親體檢的心電圖找出來(lái)一對(duì)比，確實(shí)T波有動(dòng)態(tài)變化性昭，心里更加緊張了拦止。我趕緊又給母上大人打了電話詢(xún)問(wèn)癥狀，放了電話糜颠，我這顆懸著的心終于放下來(lái)了汹族。
表嫂語(yǔ)氣嚴(yán)峻的詢(xún)問(wèn)我對(duì)下一步處理的意見(jiàn)。我建議先動(dòng)態(tài)觀察心電圖其兴，目前以治療胃病為主顶瞒。
“T波導(dǎo)致這么明顯，心肌缺血嚴(yán)重元旬，不進(jìn)一步查查看榴徐？”那意思守问，這到底是不是你親媽?zhuān)募∪毖@么嚴(yán)重了都還不緊不慢的。
從語(yǔ)氣中我覺(jué)得我再不說(shuō)點(diǎn)啥似乎就顯得我太不孝順：“那就查個(gè)心肌酶譜看看”坑资。
“這邊醫(yī)院已經(jīng)查過(guò)了耗帕，是正常的。不做個(gè)冠脈CT看看袱贮？”嫂子還不放心仿便。
我說(shuō)：“嫂子，你別太緊張攒巍，這T波倒置我考慮是嚴(yán)重胃痛導(dǎo)致的嗽仪，觀察就行了∑饫颍”
嫂子顯然不認(rèn)可我的說(shuō)法闻坚，但礙于我心內(nèi)科醫(yī)生和親兒子的身份，也沒(méi)再說(shuō)什么兢孝。
母上大人輸了幾天液窿凤，胃病明顯好轉(zhuǎn)，精神抖擻的回家了西潘。據(jù)我姐反應(yīng)卷玉，回家后母上大人又跟以前一樣，能吃能睡喷市，腰好背好腿腳好相种，兩百斤的擔(dān)子挑起來(lái)還能健步如飛。
故事二：叮叮叮品姓，會(huì)診電話響了寝并。
“心內(nèi)科嗎？我這邊神外科腹备，我們這有個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人衬潦，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)T波倒置的很明顯，急查的心肌酶也升高了植酥，怕是心梗镀岛，麻煩你們趕緊來(lái)看一下∮淹裕”
雖然我已經(jīng)猜到故事的結(jié)局漂羊，但職責(zé)所在，走一趟是免不了的卸留。
到了神外科一看走越，患者是個(gè)二十來(lái)歲的小伙子，家屬反應(yīng)小伙平常身體很好耻瑟，沒(méi)有不良嗜好旨指，生活習(xí)慣也好赏酥，經(jīng)常健身，飲食也健康谆构。這次是突發(fā)頭痛伴意識(shí)喪失來(lái)院的裸扶，急診頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量不小低淡。再一看心電圖姓言，胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛巨大的倒置T波（圖2）。
“兄弟蔗蹋，這是心梗了嗎？”
“不是心梗囱淋，是蛛血導(dǎo)致的心電圖改變猪杭。”
“可是心肌酶譜也升高了4倍左右呢妥衣？”
“恩皂吮，也是蛛血導(dǎo)致的。雖然不是常規(guī)意義上的心梗税手，但是要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)蜂筹，出現(xiàn)這種心電圖后猝死風(fēng)險(xiǎn)增大，可以用點(diǎn)β受體阻滯劑芦倒∫张玻”我邊說(shuō)邊飛快的寫(xiě)著會(huì)診記錄。
“不需要轉(zhuǎn)到你們科去造個(gè)影看看兵扬？”
“暫時(shí)還沒(méi)這個(gè)必要麻裳。”會(huì)診記錄寫(xiě)完器钟，我一溜煙的跑了津坑，繼續(xù)著下一個(gè)不停催促的會(huì)診，留下神外科的兄弟忐忑的在原地傲霸。
數(shù)日后隨訪患者疆瑰，患者心電圖已經(jīng)基本恢復(fù)正常。
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好了昙啄，故事講完了穆役，該上干貨了。
時(shí)至今日跟衅，認(rèn)為T(mén)波改變就是心肌缺血的醫(yī)生不在少數(shù)孵睬，當(dāng)然這怪不了他們，因?yàn)樵谝郧搬t(yī)學(xué)尚不如現(xiàn)在發(fā)達(dá)的年代伶跷，學(xué)校里就是這么教的掰读。而現(xiàn)在隨著心電技術(shù)的迅速發(fā)展秘狞，越來(lái)越多的病因被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致T波倒置，T波倒置對(duì)心肌缺血診斷的特異性就越來(lái)越低了蹈集。如果現(xiàn)在你去查詢(xún)權(quán)威的臨床診療決策系統(tǒng)Up to date烁试，會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)T波倒置有這么一句經(jīng)典的描述：T波改變可能表示心臟有病理性改變，也可能是一種正常變異拢肆，因此對(duì)于T波改變的解讀要依賴(lài)臨床背景以及之前的心電圖檢查有無(wú)類(lèi)似表現(xiàn)减响，在缺乏臨床病史和癥狀的情況下，T波異常的改變是非特異性的郭怪。這句話的潛臺(tái)詞就是一切以單次心電圖T波改變就判定患者心肌缺血的行為都是耍流氓支示。
Up to date進(jìn)一步列舉出，常見(jiàn)的導(dǎo)致非特異性的T波改變的病因包括：功能和生理性變異（比如鄙才，進(jìn)食后）颂鸿，電解質(zhì)紊亂，心臟外科手術(shù)后攒庵，貧血嘴纺，發(fā)熱，酸堿中毒浓冒，內(nèi)源性?xún)翰璺影吩钥剩幬铮ㄈ绲馗咝粒备拱Y稳懒，內(nèi)分泌紊亂闲擦，代謝改變，腦血管意外等僚祷。
這其中的病因佛致，我結(jié)合這兩個(gè)病例單說(shuō)急腹癥和腦血管意外。
無(wú)心血管危險(xiǎn)因素的患者在發(fā)生急性腹痛時(shí)出現(xiàn)短暫性T波改變?cè)谂R床上屢見(jiàn)不鮮辙谜。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的機(jī)制包括如下幾種：腹痛時(shí)因?yàn)楹粑芟迣?dǎo)致膈肌上抬從而時(shí)心電軸的方向發(fā)生改變俺榆；急性腹痛時(shí)迷走張力明顯增高；迷走張力增高可繼發(fā)交感興奮装哆，嚴(yán)重腹痛時(shí)可釋放大量?jī)翰璺影饭藜梗瑢?duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性，影響心肌復(fù)極蜕琴。此外萍桌，某些急腹癥發(fā)生時(shí)因?yàn)閲?yán)重的腹脹使胸腔縮小導(dǎo)致部分心室心房肌受壓也有可能參與了上述心電圖的改變。
結(jié)合我母親的病例凌简，雖然她確實(shí)有心血管危險(xiǎn)因素上炎，但是自始至終母親都沒(méi)有出現(xiàn)胸悶、胸痛等心肌缺血的表現(xiàn)（是的，你說(shuō)的對(duì)藕施，不是所有的心肌缺血都有胸痛）寇损，而且在出現(xiàn)上述的心電圖改變后，仍然能很輕松的步行上下十幾層樓梯裳食，這些都不支持心肌缺血矛市。另外，心肌缺血導(dǎo)致的T波倒置往往表現(xiàn)為頂端尖銳诲祸，兩支對(duì)稱(chēng)浊吏，基底較窄，即所謂的“冠狀T”表現(xiàn)（圖3）救氯，與我母親的心電圖并不相符找田。因此，綜合以上因素着憨，我判定母上大人的心電圖改變是由嚴(yán)重腹痛引起的迷走興奮導(dǎo)致的午阵。
急性腦血管疾病引發(fā)的缺血樣心電圖改變對(duì)臨床大夫來(lái)講應(yīng)該更不陌生，其中最大名鼎鼎的莫過(guò)于“尼加拉瓜瀑布”樣巨大倒置T波（圖4）享扔。該類(lèi)心電圖的成因目前研究得也比較清楚了，即腦血管意外發(fā)生時(shí)交感神經(jīng)顯著興奮植袍，釋放大量?jī)翰璺影肪迕撸踔量尚纬山桓酗L(fēng)暴，刺激下丘腦于个、海馬區(qū)以及交感神經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)氛魁，造成心肌損害，使心電圖和心肌酶譜發(fā)生改變厅篓；或者由于腦血管病繼發(fā)的腦水腫和顱內(nèi)高壓影響到心血管運(yùn)動(dòng)中樞秀存，引發(fā)心電圖和心肌酶改變。臨床研究表明羽氮，出現(xiàn)此類(lèi)心電圖的腦血管病患者預(yù)后不佳或链，發(fā)生惡性心率失常乃至猝死的發(fā)生率高，及時(shí)使用β受體阻滯劑有助于改善該類(lèi)患者的預(yù)后档押，降低心血管事件的發(fā)生率澳盐。
上述神外科病例就是一個(gè)非常典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖成尼加拉瓜瀑布”樣改變。因患者年輕沒(méi)有危險(xiǎn)因素令宿，冠心病發(fā)生概率極低叼耙。當(dāng)然，交感的極度興奮有可能誘發(fā)冠脈痙攣粒没，但我院蛛血的患者術(shù)后常規(guī)使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣筛婉，從這個(gè)角度考慮冠脈痙攣的可能也不大。所以冠脈檢查實(shí)為不必要之舉癞松。
總之爽撒，對(duì)于T波改變的解讀一定要結(jié)合臨床背景以及之前的心電圖檢查結(jié)果入蛆，在缺乏臨床病史和癥狀的情況下，將T波異常的改變簡(jiǎn)單粗暴的判定為心肌缺血不僅是錯(cuò)誤的匆浙，也常常給患者造成心理負(fù)擔(dān)安寺，臨床上要盡量避免。
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參考文獻(xiàn)：
1.Stone J,?Mor-Avi V,?Ardelt A,?Lang RM. Frequency of Inverted Electrocardiographic?T?Waves (Cerebral?T?Waves) in Patients With Acute Strokes and Their Relation to Left Ventricular Wall Motion Abnormalities.Am J Cardiol.?2018 Jan 1;121(1):120-124.
2.Up to date有關(guān)”心電圖教程：ST段和T波改變“章節(jié)。
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