2017-09-28 醫(yī)學V直播綜合學科
當發(fā)生嚴重過敏反應時箍铲，需要立即評估氣道、呼吸鬓椭、循環(huán)颠猴、功能障礙等，及時進行救治小染。
1翘瓮、切斷過敏原
臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見裤翩，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高资盅，約占78.22%。
當發(fā)生過敏性休克時踊赠，立即除去過敏原呵扛。如患者為靜脈用藥時，停止輸液臼疫，換掉輸液器和管道择份，不要拔針，保留靜脈通路烫堤。
2荣赶、注射腎上腺素
嚴重過敏反應一經(jīng)確診，第一時間注射腎上腺素鸽斟。
2.1 肌肉注射
腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射拔创。
藥品：1:1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算富蓄，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）剩燥。
兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：
6個月以下立倍，50ug（0.05ml）灭红；
6個月~6歲，120ug（0.12ml）口注；
6~12歲变擒，250ug（0.25ml）
（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）
腎上腺素可以重復應用寝志，但是要至少間隔5分鐘娇斑，直到患者的狀況穩(wěn)定策添。
特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效毫缆。國外皮下注射法早已壽終正寢唯竹，希望國內(nèi)再也見不到這一用法。
2.2 靜脈注射
極危重患者苦丁，如收縮壓0~40 mmHg浸颓，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素芬骄。
藥品：1:10000腎上腺素注射液猾愿；配制：取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍账阻。
劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘泽本√蕴或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min规丽。
特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程 監(jiān)控心電圖蒲牧、血壓、脈氧赌莺，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動冰抢。
特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存艘狭，也不再被推薦挎扰。腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射巢音，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml遵倦，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg官撼。
3梧躺、液體支持
循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持傲绣。因為如果沒有有效地循環(huán)血量掠哥，腎上腺素是無效的。
可以用晶體或膠體溶液秃诵，通常為0.9%氯化鈉注射液续搀。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時可以重復使用顷链。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持目代。
4屈梁、糖皮質激素和抗組胺藥
4.1 糖皮質激素
早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注榛了。
但是在讶，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快霜大，尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應的危險构哺。
4.2 抗組胺藥
可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏战坤，以緩解皮膚的相關癥狀曙强。
特別提醒1：國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是途茫，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡碟嘴，故2歲以下兒童應禁用。
特別提醒2：國內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救囊卜；只有高血鉀娜扇、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效栅组，其它情況均不用鈣劑治療雀瓢。
5、高血糖素
嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者玉掸，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者刃麸，靜脈注射高血糖素可能有效。
6司浪、其他治療：
喉梗阻嚴重者泊业，應作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按相應方法處理断傲。
7脱吱、監(jiān)護
嚴重過敏反應治療好轉后需要觀察，但尚無證據(jù)提示需要觀察多長時間认罩。伴有呼吸系統(tǒng)損傷的患者箱蝠，應該至少監(jiān)測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監(jiān)測12~24小時垦垂。
二宦搬、嚴重過敏反應搶救錯誤案例
藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發(fā)生劫拗，分布于醫(yī)院各個臨床科室间校。國外嚴重過敏反應的病死率小于0.001%，而國內(nèi)的病死率遠高于此页慷。作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)在嚴重過敏反應搶救中憔足，存在著三大用藥錯誤胁附。
錯誤一：腎上腺素皮下注射
患者，女滓彰，52歲控妻。2015年2月27日，因轉氨酶升高揭绑，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml弓候，靜滴。輸液約2分鐘時他匪，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺菇存、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷邦蜜，頸動脈搏動不能捫及依鸥。立即停藥，胸外心臟按壓畦徘、吸痰毕籽、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml井辆，靜滴；腎上腺素1mg溶握，皮下注射杯缺。最終搶救無效死亡。
用藥分析：
1睡榆、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物萍肆，沒有絕對禁忌癥，對老年患者和既往有心血管疾病的患者胀屿，利大于弊塘揣。
2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快宿崭，皮下注射吸收較慢亲铡。嚴重過敏反應搶救時，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射葡兑。國外皮下注射法早已壽終正寢奖蔓，希望國內(nèi)再也見不到這一用法。
3讹堤、腎上腺素用法用量：嚴重過敏反應一經(jīng)確診吆鹤，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計算洲守，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）疑务。
腎上腺素可以重復應用沾凄，但是要至少間隔5分鐘。當需要反復肌注腎上腺素的患者知允，應該給予腎上腺素靜脈注射撒蟀。
錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥
患者，女廊镜，84歲牙肝，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”嗤朴。入院后給予抑酸護胃藥配椭、抗感染藥、止咳化痰藥雹姊、補液支持等綜合治療股缸。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml吱雏。在輸液1分鐘左右敦姻，患者突發(fā)胸悶、氣急歧杏，顏面紫紺镰惦，呼吸困難，血壓測不到犬绒。立即停藥旺入，予氣管插管，吸痰凯力，呼吸機輔助通氣茵瘾，同時強心、升壓咐鹤，心臟按壓拗秘，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數(shù)分鐘后死亡祈惶。
用藥分析：
1雕旨、嚴重過敏反應是一嚴重的系統(tǒng)性反應，累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng)行瑞，表現(xiàn)相應的癥狀和體征奸腺，如喉鳴、喘息或低血壓血久⊥徽眨快速治療是發(fā)作期治療非常關鍵的因素。
2氧吐、嚴重過敏反應治療的首選藥物是腎上腺素讹蘑，激素及其他藥物均為輔助治療末盔。激素起效慢，也尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應的危險座慰。
3陨舱、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國內(nèi)臨床研究證明版仔，甲潑尼龍與地塞米松相比游盲，臨床見效快，表現(xiàn)的不良反應較小蛮粮。
錯誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液
患者益缎，女，48歲然想。因胸片示支氣管炎癥莺奔，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注变泄。輸液約10分鐘令哟，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺妨蛹，血壓未測及屏富，脈搏消失，意識喪失等蛙卤。立即停藥役听，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射表窘，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無效死亡甜滨。
用藥分析：
1乐严、腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，劑量過大衣摩。如果應用過量可能引起髙血壓昂验、心肌缺血以及心率失常；也可能出現(xiàn)短暫的面色蒼白艾扮、心慌和頭痛等癥狀既琴。即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存泡嘴，也不再被推薦甫恩。
2、國內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救酌予』腔回顧性和前瞻性研究均表明奖慌，心搏驟停患者應用鈣劑治療是無效的松靡，補鈣過多導致的高血鈣可能對機體有害简僧。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時雕欺，鈣劑治療才有效岛马，其它情況均不用鈣劑治療。
