探案丨一則由頭痛和腰痛引發(fā)的“燒腦”故事
原創(chuàng)?蔡思詩 金文婷等?
作者：蔡思詩 金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一尊勿、病史簡介
患者男性，65歲，上海人浅浮，2021-10-20入住中山醫(yī)院感染病科
主訴：頭痛伴左腰隱痛12天，發(fā)熱3天捷枯。
現(xiàn)病史：??
2021-10-08 無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛滚秩，主要為雙側(cè)后枕部陣發(fā)性、針刺樣疼痛淮捆，服用散利痛后可緩解叔遂，伴有左側(cè)腰部隱痛，無發(fā)熱争剿、惡性嘔吐已艰、暈厥等不適；時有排尿不暢蚕苇，無明顯尿頻尿急尿痛哩掺。2021-10-17因頭痛加劇就診于仁濟(jì)醫(yī)院急診，頭顱CT平掃未見明顯異常涩笤。
2021-10-18 出現(xiàn)發(fā)熱嚼吞、寒戰(zhàn)，Tmax 40℃蹬碧，至我院急診查血常規(guī)WBC?11.09X10^9/L舱禽，N 63.6 %，CRP?68.6mg/L恩沽，PCT?0.85ng/mL誊稚，尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶++，白細(xì)胞鏡檢?100/HP罗心，蛋白+里伯，隱血-。胸部CT平掃：兩肺少許慢性炎癥及慢性炎性結(jié)節(jié)渤闷；腹盆CT平掃：左腎占位伴周圍炎性滲出疾瓮，左腎微小結(jié)石，盆腔極少量積液飒箭。腎臟彩超見左腎中部22×29mm混合回聲團(tuán)塊狼电，邊界清蜒灰，周邊見數(shù)個點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗尾，左腎囊實(shí)性占位考慮良性病變可能肩碟。予頭孢唑肟鈉抗感染卷员、賽洛多辛對癥處理排尿不暢等治療。
2021-10-19 改為美羅培南1g q12h抗感染腾务，體溫高峰有所下降毕骡，仍有頭痛，為進(jìn)一步診療收入我科岩瘦。
既往史：否認(rèn)高血壓未巫、糖尿病等慢性病史。腹壁脂肪瘤30年启昧。
二叙凡、入院檢查（2021-10-20）
【體格檢查】
T 38 ℃，P 80 次/分密末，R 20 次/分握爷，BP 120/ 80 mmHg?
神清，對答流暢严里，精神尚可新啼，皮膚、鞏膜無黃染刹碾，全身淺表淋巴結(jié)無腫大燥撞，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清迷帜，心率80次/分物舒，律齊。腹平軟戏锹，左下腹有深壓痛冠胯，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛锦针。頸軟荠察，腦膜刺激征陰性，病理征陰性伞插，四肢肌力V級割粮，四肢針刺覺對稱盾碗。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血常規(guī)：WBC 8.41X10^9/L媚污，N 70.4%，Hb 117g/L廷雅，PLT 312X10^9/L耗美；
炎癥標(biāo)志物：hs-CRP?130mg/L京髓，ESR?54mm/H，PCT?0.8ng/mL商架；
肝腎功能：ALT/AST 33/39 U/L堰怨；sCr 69 μmol/L；
T-SPOT A/B ：0/1（陰性對照/陽性對照: 0/102）蛇摸；
隱球菌莢膜抗原：（-）备图；
病毒：EBV-DNA(-) ， CMV-DNA(-)赶袄；
細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞計數(shù) 1433 cells/μL揽涮， CD4 ?T細(xì)胞計數(shù) 722 cells/μL；
免疫球蛋白饿肺、甲狀腺功能蒋困、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體（-）敬辣；
血培養(yǎng)：陰性雪标。
尿常規(guī)：亞硝酸鹽: 陰性；蛋白: 陰性溉跃；葡萄糖: 陰性村刨；隱血: 陰性；白細(xì)胞酯酶: 陰性撰茎；紅細(xì)胞計數(shù): 2/uL烹困；白細(xì)胞計數(shù): 3/uL；細(xì)菌計數(shù): 0/uL乾吻；
【輔助檢查】
2021-10-20 心電圖：正常心電圖髓梅。
2021-10-20 心超：未見瓣膜贅生物，主動脈瓣鈣化绎签。
三枯饿、臨床分析
患者老年男性，急性病程诡必，主要表現(xiàn)為頭痛奢方、腰痛、發(fā)熱爸舒，降鈣素原蟋字、C反應(yīng)蛋白升高，急診首診時尿常規(guī)見WBC ++扭勉，腹盆CT見左腎占位伴周圍炎性滲出鹊奖，腎臟彩超見左腎囊實(shí)性占位。先后使用頭孢唑肟涂炎、美羅培南抗感染后體溫有所下降忠聚。綜合目前資料设哗，診斷和鑒別診斷考慮如下：
腎膿腫：急性發(fā)熱起病伴腰痛、尿白細(xì)胞升高两蟀，炎癥標(biāo)志物升高网梢，CT及彩超見腎臟囊性占位，且周邊有明顯的條絮滲出影赂毯，查體左下腹有深壓痛战虏，需考慮腎膿腫或腎囊腫繼發(fā)感染，最常見的病原體為大腸埃希菌党涕、肺炎克雷伯菌活烙、腸球菌、支原體等病原體引起遣鼓，此外啸盏，還需要考慮泌尿系結(jié)核等其他病原體。該患者既往常有排尿不暢感骑祟，很可能有前列腺增生基礎(chǔ)疾病回懦，更易于發(fā)生尿路感染。需要進(jìn)一步完善尿培養(yǎng)次企、腎臟囊性灶穿刺抽液培養(yǎng)及mNGS等明確診斷腎臟病灶性質(zhì)怯晕。
頭痛的鑒別診斷：
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：急性發(fā)熱伴頭痛，雖然神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征缸棵，但依然需要積極排查中樞感染舟茶。常見的細(xì)菌性或病毒性腦膜炎，以及中樞結(jié)核堵第、中樞隱球菌感染吧凉、諾卡菌感染等，都必須納入考慮范圍踏志。應(yīng)進(jìn)一步完善頭顱MRI阀捅，并行腰穿完善腦脊液常規(guī)、生化针余、培養(yǎng)饲鄙、mNGS、Xpert RIF/MTB圆雁、ADA等相關(guān)化驗(yàn)以明確診斷忍级。該患者同時有腎臟病灶、尿常規(guī)WBC陽性伪朽，可能同時合并尿路感染存在轴咱；從一元論角度考慮不除外尿路感染未及時治療，繼發(fā)中樞感染可能，但可能性小嗦玖。
非感染性疾病：老年患者發(fā)熱伴頭痛患雇，需注意排查巨細(xì)胞動脈炎等風(fēng)濕系統(tǒng)疾病跃脊，應(yīng)完善顳動脈彩超以鑒別宇挫。其他非感染性疾病如淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病累及顱內(nèi)、原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤酪术、自身免疫性腦炎等也應(yīng)進(jìn)一步排查器瘪，需完善頭顱MRI及腰穿相關(guān)化驗(yàn)（包括腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查及自免腦相關(guān)抗體）以鑒別。不排除尿路感染為合并癥绘雁。
四橡疼、進(jìn)一步檢查、診治過程和治療反應(yīng)
10-20 顳動脈彩超：顳動脈血流通暢庐舟。
10-20 腎臟平掃+增強(qiáng)MRU：左腎中下部囊性灶欣除，炎性病變可能，伴周圍滲出挪略，累及鄰近腹膜历帚；肝及雙腎小囊腫，前腹壁囊性灶杠娱，良性病變可能挽牢。
結(jié)合急診尿常規(guī)結(jié)果以及腎臟MRU表現(xiàn)，考慮腎膿腫可能摊求，10-20 起予美羅培南1g q8h靜滴抗感染禽拔。
10-21 尿培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌室叉、抗酸涂片陰性睹栖，細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性茧痕，TB培養(yǎng)結(jié)果未出磨淌。
10-21行超聲引導(dǎo)下左腎囊實(shí)性包塊穿刺抽液，抽出約1ml淡血性膿液凿渊。因膿液量少梁只，無法送檢細(xì)胞分類。
10-21 左腎膿液細(xì)菌埃脏、真菌搪锣、抗酸涂片陰性。
10-22 血mNGS檢出大腸埃希菌核酸序列 335條彩掐。
10-22 左腎膿液細(xì)菌培養(yǎng)初步鑒定：大腸埃希菌2+构舟。
2021-10-22 因熱退后仍有陣發(fā)性頭痛，予完善腰椎穿刺堵幽，腦脊液壓力170mm水柱狗超，生化：腦脊液蛋白：1.50g/L弹澎，葡萄糖：3.2mmol/L，氯：122mmol/L努咐，乳酸脫氫酶：22U/L苦蒿；常規(guī)：腦脊液蛋白：++，紅細(xì)胞：0/mm3渗稍，白細(xì)胞：24/mm3佩迟，多核細(xì)胞：7%，單核細(xì)胞：93%竿屹。腦脊液隱球菌莢膜抗原陰性报强，找隱球菌陰性，細(xì)菌拱燃、真菌秉溉、抗酸涂片陰性，細(xì)菌碗誉、真菌培養(yǎng)陰性召嘶，分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果未出。
10-23 尿mNGS檢出人多瘤病毒1型(BK多瘤病毒）核酸序列2467條诗充。
10-23左腎膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏：大腸埃希菌（均敏感）苍蔬。
2021-10-25 腦脊液mNGS檢出大腸埃希菌核酸序列10958條『眩考慮腎膿腫碟绑，繼發(fā)血行播散、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染茎匠，美羅培南加量至2g q8h治療格仲。
2021-10-25 頭顱平掃＋增強(qiáng)＋FLAIR+DWI：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血梗塞灶，老年腦诵冒。腦電圖檢查未見明顯異常凯肋。
2021-10-27 ?復(fù)查血炎癥標(biāo)志物較前好轉(zhuǎn)：WBC 5.93X10^9/L，N 60.2%汽馋，hs-CRP?24.2mg/L侮东，ESR?64mm/H，PCT 0.19ng/mL豹芯。尿常規(guī)：WBC 陰性悄雅，WBC 計數(shù)? 0/uL。
2021-10-27 ?左腎膿液真菌培養(yǎng)陰性铁蹈。
抗感染治療后患者體溫逐步下降宽闲，頭痛、腰痛緩解；服用賽洛多辛后排尿不暢也好轉(zhuǎn)容诬。
2021-10-30 隨訪腹盆增強(qiáng)CT：左腎囊性灶（較前縮忻淅妗），伴周圍炎性改變可能览徒，鄰近腹膜受累狈定。
2021-11-02 血常規(guī)炎癥標(biāo)志物進(jìn)一步好轉(zhuǎn)：WBC 5.50X10^9/L，N 65.7%吱殉，hs-CRP12.7mg/L掸冤，ESR?69mm/H厘托，PCT 0.05ng/mL友雳。患者已無頭痛铅匹，體溫平押赊，抗感染方案調(diào)整為頭孢曲松2g q12h+阿米卡星0.6g qd靜滴。
2021-11-03 復(fù)查腰穿：腦脊液壓力100mmH2O包斑，生化：腦脊液蛋白：1.13g/L流礁，葡萄糖：3.3mmol/L，氯：126mmol/L罗丰，乳酸脫氫酶：16U/L神帅；常規(guī)：蛋白：+，紅細(xì)胞：4/mm3萌抵，白細(xì)胞：15/mm3（白細(xì)胞計數(shù)較少找御，無法行白細(xì)胞分類），較前好轉(zhuǎn)绍填。腦脊液mNGS檢出少量大腸埃希菌霎桅，核酸序列73條，較前減少讨永。
2021-11-03 隨訪血mNGS結(jié)果為陰性滔驶。
2021-11-04 予出院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)靜脈用藥抗感染治療卿闹。門診隨訪中揭糕。
體溫變化及用藥情況
炎癥標(biāo)志物變化
五、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
腎膿腫
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（大腸埃希菌引起）
診斷依據(jù)：
患者老年男性锻霎，急性起病著角，主要表現(xiàn)為頭痛、腰痛量窘、發(fā)熱雇寇，尿常規(guī)白細(xì)胞升高，炎癥標(biāo)志物升高，腎臟MRU示左腎囊性灶锨侯、炎性病變可能嫩海，伴周圍滲出，左腎囊性灶穿刺抽膿培養(yǎng)為大腸埃希菌囚痴，血mNGS檢出大腸埃希菌核酸序列叁怪，抗感染后腰痛好轉(zhuǎn)，體溫平深滚，炎癥標(biāo)志物下降奕谭，考慮腎膿腫診斷明確。
腰穿腦脊液蛋白及白細(xì)胞升高痴荐，雖然第一次腰穿腦脊液白細(xì)胞分類以單個核細(xì)胞為主血柳，與細(xì)菌性腦膜炎腦脊液的典型表現(xiàn)稍有不符，但腦脊液mNGS檢出大量大腸埃希菌核酸序列生兆，抗感染治療后頭痛好轉(zhuǎn)难捌、復(fù)查腰穿腦脊液蛋白及白細(xì)胞較前降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（大腸埃希菌引起）還是診斷明確鸦难。
六根吁、經(jīng)驗(yàn)與體會
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是一種嚴(yán)重危害人群健康的疾病，雖然隨著抗感染藥物的普及以及腦膜炎多價疫苗的推廣，其在全球范圍內(nèi)的年發(fā)病率近二十年已有所下降，但目前仍維持在大約在0.5-1.5例/10萬人的水平涡匀，然而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)如非洲，其發(fā)病率更可升至2.5-25例/10萬人沃斤。引起社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌挤聘、流感嗜血桿菌轰枝、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。而大腸埃希菌腦膜炎更多見于腦外傷后组去、神經(jīng)外科術(shù)后鞍陨、有顱內(nèi)植入裝置的患者、或腦脊液漏患者（多為院內(nèi)獲得感染）从隆，在自發(fā)性社區(qū)獲得性腦膜炎中大腸埃希菌則實(shí)屬罕見诚撵。革蘭陰性桿菌引起的自發(fā)性社區(qū)獲得性腦膜炎約占總體腦膜炎病例的8.7%，其中大腸埃希菌占約41.9%键闺，往往發(fā)生于具有肝硬化寿烟、糖尿病、器官移植辛燥、長期服用糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑筛武、惡性腫瘤缝其、老年人等基礎(chǔ)疾病或易感因素的患者。一篇2018年的文獻(xiàn)回顧顯示徘六，1946年至2018年共有45例成人大腸埃希菌自發(fā)性腦膜炎的病例報道内边，而其中有23%考慮感染源頭為泌尿道感染。大腸埃希菌腦膜炎臨床癥狀可表現(xiàn)為頭痛待锈、發(fā)熱漠其、嘔吐、頸項強(qiáng)直竿音、神智及意識狀態(tài)改變等和屎。頭顱MRI、腰穿以及相應(yīng)的微生物學(xué)檢查是細(xì)菌性腦膜炎診治的核心春瞬，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵柴信。
本案例患者表現(xiàn)為急性起病的頭痛、腹痛快鱼，隨后出現(xiàn)發(fā)熱颠印，該患者既往有排尿不暢纲岭、前列腺增生的基礎(chǔ)疾病抹竹，故容易發(fā)生下尿路感染，由于尿路刺激征不明顯止潮，未及時診治窃判，下尿路感染未得到控制、上行蔓延引起上尿路感染喇闸，發(fā)展成為腎膿腫袄琳。但無法解釋患者頭痛癥狀，且抗感染后體溫下降燃乍，頭痛無緩解考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能唆樊，腰椎穿刺腦脊液白細(xì)胞、氯升高刻蟹、糖低逗旁，腦脊液檢出大腸埃希菌核酸序列。故臨床推測腎膿腫舆瘪、血行播散片效，最終累及中樞、引起細(xì)菌性腦膜炎英古。下尿路感染是困擾不少患者的常見病淀衣，但正是這一常被人忽視的“小毛病”造成了中樞感染的嚴(yán)重后果，可見對任何疾病都不能掉以輕心召调，要及時膨桥、規(guī)范診治蛮浑，避免小病不治變大病的惡果。
細(xì)菌性腦膜炎診療的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)的病原學(xué)診斷只嚣，除了基于傳統(tǒng)微生物學(xué)進(jìn)行腦脊液涂片陵吸、培養(yǎng)之外，特異性PCR及mNGS正越來越多的應(yīng)用于臨床介牙。國內(nèi)的一些研究表明壮虫，腦脊液mNGS應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原學(xué)診斷的陽性率高達(dá)57%，推薦mNGS與傳統(tǒng)微生物學(xué)檢查聯(lián)合使用环础，進(jìn)一步優(yōu)化中樞感染病原學(xué)的早期診斷囚似。本案例患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可能受到了疾病初期使用頭孢菌素线得、美羅培南等抗菌藥物的干擾饶唤，降低了培養(yǎng)陽性率，通過mNGS在腦脊液中檢出大量大腸埃希菌核酸序列贯钩，明確了中樞感染的病原體募狂，也證實(shí)了泌尿系大腸埃希菌感染播散、繼發(fā)中樞感染的臨床推測角雷。
參考文獻(xiàn)
[1]? Wall EC. Acute bacterial meningitis. Curr Opin Neurol 2021 Jun 01;34(3)
[2] Diallo K. Molecular diagnostic assays for the detection of common bacterial meningitis pathogens: A narrative review. EBioMedicine 2021 Mar;65
[3] Xing XW. Metagenomic Next-Generation Sequencing for Diagnosis of Infectious Encephalitis and Meningitis: A Large, Prospective Case Series of 213 Patients. Front Cell Infect Microbiol 2020;10?
[4] Qian L. Metagenomic Next-Generation Sequencing of Cerebrospinal Fluid for the Diagnosis of External Ventricular and Lumbar Drainage-Associated Ventriculitis and Meningitis. Front Microbiol 2020;11:596175.
[5] Bichon A. Escherichia coli spontaneous community-acquired meningitis in adults: A case report and literature review. Int J Infect Dis 2018 Feb;67
上海中山醫(yī)院感染病科
高級專家祸穷、普通和專病門診時間
高級專家門診(東院區(qū)：斜土路1609號)
胡必杰教授：周一下午、周三上午勺三、周四上午
潘玨主任醫(yī)師：周二下午雷滚、周四下午、周五上午
感染病科普通門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號）
周一至周六全天
肺外結(jié)核專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號）
周一吗坚、周三祈远、周五下午
真菌感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號）
周一、四上午
淋巴結(jié)腫大專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號）
周二上午商源、周四下午
醫(yī)學(xué)美容感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號）
? ?????周三上午车份、周六上午
T-SPOT升高門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號）
? ?????周二下午、周五上午
