前言：心臟手術(shù)曾經(jīng)是外科醫(yī)生最難以逾越的鴻溝追逮，體外循環(huán)是真正給心臟外科插上騰飛翅膀的技術(shù)，其應(yīng)用臨床已超過(guò)半個(gè)世紀(jì)的歷史粹舵，為心臟外科真正創(chuàng)造了一個(gè)無(wú)血的手術(shù)環(huán)境钮孵，打破了“心臟是外科醫(yī)生最后禁區(qū)”的魔咒。認(rèn)識(shí)體外循環(huán)技術(shù)眼滤，需要清楚的理解動(dòng)脈及靜脈插管技術(shù)要點(diǎn)及作用巴席，這樣才能保證心臟手術(shù)的安全。在我們實(shí)際臨床學(xué)習(xí)中诅需，對(duì)建立體外循環(huán)過(guò)程中的插管技術(shù)漾唉，是我們實(shí)習(xí)生、住培醫(yī)師和低年資醫(yī)生相對(duì)不太熟悉的內(nèi)容堰塌。因此赵刑，學(xué)習(xí)和總結(jié)了以下內(nèi)容，均較膚淺场刑，對(duì)理解略有參考作用般此，歡迎批評(píng)指正。
一摇邦、動(dòng)脈插管
1. 目的：體外循環(huán)灌注的動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈插管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)恤煞，保證重要臟器的組織灌注屎勘。
2. 要求：主動(dòng)脈插管的口徑選擇主要根據(jù)患者體重而定施籍，不可過(guò)細(xì)亦不可過(guò)粗。過(guò)細(xì)的主動(dòng)脈插管會(huì)引起灌注阻力升高概漱，甚至導(dǎo)致組織灌注不足丑慎；過(guò)粗的主動(dòng)脈插管可因插管在主動(dòng)脈內(nèi)占有過(guò)多的空間影響心臟收縮時(shí)的血流輸出，特別是在終止體外循環(huán)前可能影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而出現(xiàn)低心排假象。
3. 插管種類(lèi)：動(dòng)脈插管的設(shè)計(jì)主要目的在于減少剪切力和對(duì)主動(dòng)脈壁的噴射作用竿裂，類(lèi)型包括直插管玉吁、彎頭插管和帶側(cè)孔插管（Fig-1）。
4. 插管部位：在升主動(dòng)脈前靠近心包返折處腻异；如果手術(shù)在主動(dòng)脈前壁操作进副，也可以在主動(dòng)脈右外側(cè)插管；主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的插管部位盡量靠上悔常，以利于手術(shù)視野的暴露影斑。
4. 技術(shù)要點(diǎn)：
（1）縫合雙荷包，荷包直徑比主動(dòng)脈插管直徑大4~5mm（Fig.2-A）机打；
（2）剪除荷包內(nèi)外膜矫户，注意將疏松結(jié)蹄組織剪除干凈，避免影響主動(dòng)脈插管残邀，充分顯露主動(dòng)脈外膜（Fig.2-B皆辽、C）；
（3）刀刃向里而不要對(duì)著縫線(xiàn)芥挣，切穿主動(dòng)脈壁驱闷，注意刀切的要直，不允許旋轉(zhuǎn)空免，否則易出血遗嗽，斜面對(duì)準(zhǔn)切口插入，收緊止血帶鼓蜒，固定（Fig.3）痹换。
5. 注意事項(xiàng)：
（1）縫合荷包，針自心包層穿過(guò)主動(dòng)脈外膜都弹，但不能穿透主動(dòng)脈壁娇豫，縫線(xiàn)僅在主動(dòng)脈壁疏松可移動(dòng)的組織，這一層組織很結(jié)實(shí)畅厢，能牢固穩(wěn)住動(dòng)脈插管冯痢，且在拔除插管后，可安全有效的控制出血框杜。
（2）用3-0 Prolene線(xiàn)縫荷包可減少穿透主動(dòng)脈的機(jī)會(huì)浦楣，較編織線(xiàn)出血的機(jī)會(huì)少，拔除插管后咪辱，收緊線(xiàn)打結(jié)控制出血也比編織線(xiàn)更安全振劳。
（3）主動(dòng)脈應(yīng)常規(guī)觸診以發(fā)現(xiàn)局部增厚和鈣化斑塊，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁粥樣硬化油狂，如果確認(rèn)存在历恐，應(yīng)在無(wú)病變的主動(dòng)脈壁上插管寸癌，通常，緊靠無(wú)名動(dòng)脈基底部的主動(dòng)脈前壁或沿主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)彎曲靠近肺動(dòng)脈的部分相對(duì)沒(méi)有鈣化弱贼。
（4）主動(dòng)脈插管應(yīng)避免使用側(cè)壁鉗蒸苇，尤其是當(dāng)主動(dòng)脈壓力高時(shí)，鉗子可壓榨主動(dòng)脈壁吮旅，增加內(nèi)膜撕裂溪烤，造成主動(dòng)脈壁的切割和破裂并伴大量出血。
（5）擴(kuò)張性外膜血腫可能是創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層分離的征象庇勃，插管部位出現(xiàn)異常包塊氛什，則可判斷動(dòng)脈插管在動(dòng)脈夾層內(nèi)，插管需立即去除匪凉，應(yīng)及時(shí)糾正（Fig.4）枪眉。
（6）阻斷升主動(dòng)脈時(shí)動(dòng)脈壓力不易過(guò)高，否則易造成動(dòng)脈插管壁的損傷再层，動(dòng)脈粥樣硬化患者更易發(fā)生贸铜。一般不常規(guī)游離主動(dòng)脈后方，但游離主動(dòng)脈后方可以增加主動(dòng)脈活動(dòng)度聂受，尤其是在再次手術(shù)中確保主動(dòng)脈完全阻斷蒿秦，不游離主動(dòng)脈后方，可能造成不完全主動(dòng)整個(gè)主動(dòng)脈壁（Fig.5）蛋济。
二棍鳖、靜脈插管
1. 目的：保證靜脈血液充分引流的管道
2. 要求：引流充分、視野良好碗旅、減少創(chuàng)傷
3. 插管種類(lèi)：目前臨床使用的靜脈插管多帶有鋼絲加強(qiáng)渡处，以防止扭曲至引流不暢，根據(jù)形狀分為直插管祟辟、直角插管医瘫、可塑性插管及帶氣囊插管等（Fig.6）。
（1）直插管時(shí)目前臨床應(yīng)用最多的靜脈插管旧困，可經(jīng)右心房置入上下腔靜脈或保持在右心房醇份。
（2）直角靜脈插管可直接插在腔靜脈近右心房處，通常用于先心病或嬰幼兒手術(shù)吼具。
（2）可塑性靜脈插管的優(yōu)點(diǎn)在于插管可保持在一個(gè)理想的位置利于心臟切口的暴露僚纷。
（3）氣囊插管多用于放置腔靜脈阻斷帶有困難的情況，如再次手術(shù)拗盒，腔靜脈分離困難等怖竭。
4. 插管部位：（1）右心耳是單極插管或上腔靜脈插管的位置；（2）在右心房外側(cè)靠近下腔靜脈處為下腔靜脈插管處锣咒，需要顯露房間溝或用到右心耳時(shí)侵状，最好直接在上腔靜脈插管（Fig.7）赞弥。
5. 技術(shù)要點(diǎn)：
（1）上腔靜脈插管：切開(kāi)上腔靜脈內(nèi)側(cè)肺動(dòng)脈心包膜毅整，直角鉗經(jīng)上腔靜脈后外側(cè)鈍性分離趣兄，套阻斷帶（Fig.8）；
（2）下腔靜脈插管：打開(kāi)下肺靜脈和下腔靜脈之間的心包悼嫉，因此處心包較厚艇潭，不易鈍性分離，可銳性分離戏蔑，直角鉗從上腔靜脈外側(cè)穿過(guò)蹋凝，套阻斷帶（Fig.9）。在右心耳基底部以3-0 Prolene線(xiàn)縫荷包总棵，鑷子夾住右心耳鳍寂，剪刀做切口，插入腔靜脈管情龄，收緊荷包止血（Fig.10）迄汛。
6. 注意事項(xiàng)：
（1）當(dāng)繞上腔或下腔靜脈放置直角鉗時(shí)應(yīng)小心，避免撕裂其后壁骤视。
（2）放置上腔靜脈阻斷帶的部位應(yīng)該在距右心房和上腔靜脈交界處1cm靠上的地方鞍爱，以避免損傷竇房結(jié)（Fig.11）。
（3）將插管送入腔靜脈后應(yīng)該盡快建立體外循環(huán)专酗，因?yàn)殪o脈插管時(shí)血液回流受阻睹逃，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將干擾血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
（4）不宜過(guò)深祷肯，特別是嬰幼兒沉填，上腔靜脈插入過(guò)深，影響奇靜脈和無(wú)名靜脈的血流佑笋，造成上半身靜脈回流受阻拜轨；下腔靜脈過(guò)深，可至肝靜脈或越過(guò)肝靜脈致髂靜脈允青，造成腹腔臟器或下肢靜脈回流受阻橄碾。
三. 心內(nèi)吸引管（左心引流）
1. 目的：引流左心是心臟減壓和排氣的有效方法，
2. 插管部位：對(duì)于左心引流颠锉，可經(jīng)過(guò)左室心尖引流法牲、右上肺靜脈引流、經(jīng)卵圓孔引流琼掠、經(jīng)左房上部或肺動(dòng)脈引流拒垃。
2. 技術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)右上肺靜脈插管引流是比較常用的方法，在房間溝處3-0 Prolene線(xiàn)縫荷包瓷蛙，要穿透左心房壁悼瓮，尖刀切開(kāi)戈毒，插入引流管，經(jīng)二尖瓣至左心室横堡，收緊固定埋市，不易打結(jié)，因?yàn)橛凶笮氖掖┛椎娘L(fēng)險(xiǎn)命贴。右心手術(shù)道宅，還可以從卵圓孔置入，手術(shù)完畢胸蛛，縫合即可（Fig.12）污茵。
3. 注意事項(xiàng)：引流管應(yīng)輕柔的插入，不應(yīng)過(guò)度用力葬项，以防止二尖瓣或穿透左房泞当、左室，尤其在灌注冷心臟停跳液后心臟變得軟癱時(shí)民珍，更易發(fā)生襟士，心包腔內(nèi)難解釋的大量積血預(yù)示此并發(fā)癥的發(fā)生（Fig.13）。
最后完成體外循環(huán)插管穷缤，來(lái)一張總圖（Fig.14）
參考資料
1. Siavosh Khonsari, Colleen Flint Sintek. Cardiac Surgery: Safeguards and Pitfalls in Operative Technique, 4th Edition.
2. Donald B. Doty. Cardiac Surgery Operative Technique, 2th Edition
3. 朱曉東敌蜂，張寶仁主編，《心臟外科學(xué)》津肛，人民衛(wèi)生出版社.
4. Robert M. Bojar. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition.
備注說(shuō)明：這只是一份學(xué)習(xí)筆記章喉，只供醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)交流使用，總結(jié)過(guò)程中因資歷所限難免有不足之處身坐，歡迎批評(píng)指正秸脱，請(qǐng)關(guān)注更多后續(xù)專(zhuān)題內(nèi)容，謝謝部蛇！
