NSCL-A 病理學(xué)檢查原則

• 病理學(xué)評估

  • 非小細(xì)胞肺癌病理評估的目的取決于是什么樣本：

    • 1.在疑似NSCLC的病例中式散，獲取用于初始診斷的活檢樣本或細(xì)胞學(xué)樣本；2.切除標(biāo)本帆啃；3.在已經(jīng)確診NSCLC的情況下焊傅，獲取用于分子學(xué)評估的樣本

      • 獲取用于初始診斷的小活檢樣本或細(xì)胞學(xué)樣本，病理評估的主要目的是：a）使用WHO分類（2015）作出準(zhǔn)確診斷邑时；b）保存組織用于分子學(xué)檢查，特別是晚期腫瘤患者特姐。

      • 在低分化癌的小活檢標(biāo)本中晶丘，非小細(xì)胞肺癌或組織學(xué)亞型不明確的非小細(xì)胞肺癌等屬于應(yīng)盡可能少用，并且僅在通過形態(tài)學(xué)和/或特殊染色不能進(jìn)行更加特異性的診斷時使用

      • “NSCLC傾向腺癌”或“NSCLC傾向鱗狀細(xì)胞癌”等術(shù)語是可以接受的唐含∏掣。“NSCC-NOS”應(yīng)僅在免疫組化檢測無法提供信息或模棱兩可的病例中使用（參見“免疫組化”章節(jié)）。

      • 保存材料用于分子學(xué)檢測至關(guān)重要捷枯。對于單純組織學(xué)檢查無法進(jìn)行分類的病例滚秩，應(yīng)該盡量減少組織塊的再定向和免疫組化染色的數(shù)量（參見“免疫組化”章節(jié)）

  • 切除標(biāo)本，病理評估的主要目的是：a)進(jìn)行組織學(xué)分類淮捆；b)確定所有AJCC建議的分期參數(shù)郁油，包括腫瘤大小本股、侵襲范圍、手術(shù)切緣是否足夠已艰、以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移痊末。

    • 應(yīng)記錄受累淋巴結(jié)站的數(shù)目，因為其具有預(yù)后意義（AJCC第八版）哩掺。原發(fā)腫瘤直接蔓延到相鄰的淋巴結(jié)考慮視為淋巴結(jié)受累凿叠。

    • AJCC、國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）均推薦嚼吞，為了準(zhǔn)確分期盒件，手術(shù)切除時應(yīng)至少切除6個淋巴結(jié)，3個N1和3個N2站（即舱禽，每站有代表性的淋巴結(jié)）炒刁。所有的肺葉切除標(biāo)本均應(yīng)仔細(xì)解剖尋找受累的淋巴結(jié)

  • 已經(jīng)確診的病例，在靶向治療進(jìn)展后獲取用于分子學(xué)檢測的小活檢組織或細(xì)胞學(xué)樣本誊稚，病理評估的主要目的是：a）僅在疑似小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化或是一種不同組織學(xué)類型時翔始，才用最少的組織進(jìn)行免疫組化檢查來確認(rèn)原來的病理類型；b）保存材料用于分子學(xué)分析里伯。

• 福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）的材料適于大多數(shù)分子學(xué)分析城瞎，但先前經(jīng)過酸脫鈣溶液處理的骨活檢組織除外。非酸脫鈣溶液處理的材料可能可以成功用于后續(xù)的分子學(xué)檢測疾瓮。目前許多分子病理學(xué)實驗室也接受細(xì)胞學(xué)標(biāo)本如細(xì)胞塊脖镀、直接涂片或印片等。對于當(dāng)前沒有這樣做的實驗室狼电，強(qiáng)烈鼓勵采用這些非FFPE細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本用于檢測蜒灰。

非小細(xì)胞肺癌的分類

• 非小細(xì)胞肺癌的類型：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌肩碟、腺鱗癌强窖、大細(xì)胞癌和肉瘤樣癌

  • 鱗狀細(xì)胞癌：一種呈現(xiàn)角化和/或細(xì)胞間橋的惡性上皮性腫瘤，或一種表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化的免疫組化標(biāo)記的形態(tài)學(xué)未分化的非小細(xì)胞癌削祈。

  • 腺癌：

    • 對于小的（<3cm）切除病變翅溺，確定浸潤的范圍至關(guān)重要。

      • 原位腺癌（AIS岩瘦；以前稱為細(xì)支氣管肺泡癌）：一種小的（≤3cm）貼壁生長的局限性結(jié)節(jié)，大多數(shù)為非黏液性窿撬，盡管也有黏液型启昧。也可以同期發(fā)生多發(fā)原位腺癌（AIS）

      • 微浸潤腺癌（MIA）：一種小的（≤3cm）孤立性腺癌，以貼壁模式為主且侵犯的最大徑≤5mm劈伴。微浸潤腺癌（MIA）通常是非黏液性密末，但也有罕見的黏液性握爷。根據(jù)定義，微浸潤腺癌（MIA）是孤立和分散的严里。

      • 浸潤性腺癌：一種存在腺樣分化新啼、黏液分泌或肺細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)的惡性上皮性腫瘤。腫瘤呈腺泡狀刹碾、乳頭狀燥撞、微乳頭狀、貼壁或?qū)嵭陨L模式迷帜，表達(dá)黏蛋白或肺細(xì)胞標(biāo)記物物舒。在以5%–10%增長的綜合組織學(xué)分型后，腫瘤應(yīng)按它們的主要模式進(jìn)行分類戏锹。浸潤性腺癌成分應(yīng)該至少出現(xiàn)在一個最大徑>5mm的病灶中冠胯。

      • 浸潤性腺癌變異型：浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌锦针、胎兒型腺癌和腸型腺癌

  • 腺鱗癌：一種含有鱗狀細(xì)胞癌和腺癌雙成分的癌荠察，每種成分至少占腫瘤的10%。確診需要用切除術(shù)后的標(biāo)本奈搜，盡管基于小活檢組織悉盆、細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢所見可能提示該診斷。在一個鱗癌活檢標(biāo)本中存在任何腺癌成分均應(yīng)該進(jìn)行分子檢測

  • 大細(xì)胞癌：缺乏小細(xì)胞癌媚污、腺癌或鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞學(xué)舀瓢、結(jié)構(gòu)及組化特征的未分化非小細(xì)胞癌。診斷需要徹底切除的腫瘤標(biāo)本耗美，不能根據(jù)非切除術(shù)后的標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本做出診斷

  • 肉瘤樣癌是一個總稱京髓，包括多形性癌、癌肉瘤商架、肺母細(xì)胞瘤堰怨。因此，在可能的情況下最好是使用這些具體的實體瘤術(shù)語蛇摸，而不是總稱

    • 多形性癌是一種低分化的非小細(xì)胞癌备图，至少含有10%的梭形細(xì)胞和/或巨細(xì)胞或腫瘤僅含有梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞。梭形細(xì)胞癌幾乎單純由上皮梭形細(xì)胞組成赶袄，而巨細(xì)胞癌幾乎全部由腫瘤巨細(xì)胞組成揽涮。

    • 癌肉瘤是一種由非小細(xì)胞癌和含異質(zhì)性成分的肉瘤（如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤饿肺、骨肉瘤）混合組成的惡性腫瘤

    • 肺母細(xì)胞瘤是一種雙向性腫瘤蒋困，包含胎兒型腺癌（通常是低級別）和原始間充質(zhì)

免疫組織化學(xué)

• 強(qiáng)烈建議審慎地使用免疫組化以保留組織用于分子學(xué)檢測，在小的樣本中應(yīng)特別注意敬辣。當(dāng)腺癌或鱗狀細(xì)胞癌為低分化時雪标，作出具體診斷的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可能不明顯或缺乏零院。在這種情況下，可能需要行免疫組化或粘蛋白染色以確定具體診斷

  • 在小樣本中村刨，一個肺腺癌標(biāo)記（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1[TTF1]告抄、新天冬氨酸蛋白酶A[napsin A]）和一個鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記（p40、p63）組合的有限免疫標(biāo)記嵌牺，應(yīng)該足以解決大多數(shù)的診斷問題打洼。實際上，所有缺乏鱗狀細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征且同時表達(dá)p63和TTF-1的腫瘤髓梅，最好是分類為腺癌拟蜻。一個簡單的TTF1和p40組合可能足以分類大部分的NSCC-NOS病例

  • 在所有缺乏腺樣分化或特定病因的低分化癌中，尤其是在不吸煙或年輕發(fā)病的患者中枯饿，對于考慮肺NUT癌者酝锅，應(yīng)考慮行免疫組化檢測睪丸核蛋白（NUT）表達(dá)

  • 應(yīng)該使用免疫組化來鑒別原發(fā)性肺腺癌與鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌奢方、轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)胸膜間皮瘤（特別是胸膜標(biāo)本）

  • 原發(fā)性肺腺癌

    • 對于腫瘤原發(fā)部位尚不明確的患者搔扁，建議行適當(dāng)?shù)拿庖呓M化組合染色以評估肺轉(zhuǎn)移癌

    • TTF-1是Nkx2基因家族中的一個包含同源結(jié)構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，在胚胎和成熟的肺組織及甲狀腺上皮細(xì)胞中表達(dá)蟋字。TTF-1免疫標(biāo)記陽性見于大多數(shù)(70%-90%)非粘液腺癌亞型的原發(fā)性肺腺癌中稿蹲。肺轉(zhuǎn)移性腺癌（除外轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，在這種病例中鹊奖，甲狀腺球蛋白和PAX8也是陽性）TTF-1幾乎都是陰性的苛聘。已注意到在一些其它器官（女性生殖道、胰膽道）的腫瘤中忠聚，有一些罕見的TTF1陽性的病例设哗，可能取決于所用的特定TTF1克隆，應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床和放射影像學(xué)特征相結(jié)合的重要性

    • Napsin A（表達(dá)于正常II型肺細(xì)胞以及近端和遠(yuǎn)端腎小管中的一種天冬氨酸蛋白酶）似乎在>80%的肺腺癌中表達(dá)两蟀，可能有助于輔助TTF-1

    • 對于先前小活檢樣本檢查分類為組織學(xué)亞型不明確型（NOS）的非小細(xì)胞癌网梢，TTF-1(或者用Napsin A替代)和p63(或者用P40替代)的組合可能有助于將診斷細(xì)分為腺癌或鱗狀細(xì)胞癌

• 當(dāng)有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)（如斑點染色質(zhì)圖案、核型赂毯、周邊柵欄狀排列）證據(jù)時战虏，應(yīng)該使用免疫組化以確認(rèn)神經(jīng)內(nèi)分泌分化：

  • 在形態(tài)學(xué)懷疑存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化的病例中，使用神經(jīng)細(xì)胞粘附分子（NCAM [CD56]）党涕、嗜鉻粒蛋白和突觸素識別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

  • 一組標(biāo)記是有用的烦感，但如果在10%以上的腫瘤細(xì)胞中明顯染色，則一個陽性標(biāo)記物就足夠了

• 鑒別惡性間皮瘤與肺腺癌

  • 可以根據(jù)組織學(xué)與臨床印象膛堤、影像檢查和免疫標(biāo)記物組合之間的相關(guān)性對肺腺癌與惡性間皮瘤（上皮樣型）作出鑒別診斷

  • 對于間皮瘤敏感且特異的免疫標(biāo)記包括WT-1手趣、鈣結(jié)合蛋白、CK5/6和D2-40（在腺癌中通常呈陰性）

  • 對于腺癌敏感且特異的免疫標(biāo)記包括pCEA骑祟、封閉蛋白4回懦、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1和新天冬氨酸蛋白酶A（在間皮瘤中呈陰性）