??AIG自身免疫性胃炎是一種越來越普遍的、器官特異性的低剔，以免疫介導的胃壁細胞破壞導致內因子丟失和胃酸產生減少的為特征的疾病速梗。這些改變進而導致鐵、vitB12以及其他潛在微量元素吸收障礙襟齿。
??Autoimmune gastritis (AIG), is a non-self-limiting, chronic inflammatory disorder affecting the oxyntic (acid-secreting gastric compartment胃壁細胞) mucosa, leading to progressive mucosal atrophy.
??AIG僅表現為胃底和體部腺體的炎癥姻锁，而保留胃竇部，這與另外導致萎縮性胃炎的情況有明顯的區(qū)別(如幽門螺旋桿菌感染)猜欺。泌酸粘膜的炎癥和萎縮表現是AIG診斷的必要條件位隶。

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流行病學

??流行病學研究不足且難以解釋，因為非常多的AIG往往是無癥狀或者癥狀不典型的替梨，并且缺乏進行積極篩查的策略钓试，另外装黑，臨床記錄、種族以及所應用的診斷標準也影響其流行真實情況弓熏。比如：由AIG引起的鐵和vitB12缺乏可能是無癥狀的恋谭，貧血的治療通常不需要進一步的調查以確定其病因，這種情況往往導致AIG的診斷率過低挽鞠，因此其真正流行程度也是被低估的疚颊。另外，內鏡活檢取材信认、HP感染的AIG患者等因素均由影響材义。

??順便提一下胃的吸收:胃的吸收很弱，只能吸水和酒精嫁赏。胃酸促進維生素B12其掂，鈣，鐵潦蝇，鋅等微量元素的吸收款熬。

??AIG的診斷通常是依賴于血清標志物的檢查，如抗壁細胞抗體（anti-parietal cell antibodies,PCAs）攘乒，抗內因子抗體（anti-intrinsic factor antibodies,IFAs)贤牛、胃泌素17或胃蛋白酶原水平,而未通過活檢進行確認。
??綜上因素造成的AIG的診斷不足或過診斷的系列問題则酝。AIG缺乏整體人口基數的經活檢確診的流行病學研究殉簸。
??全球流行病率為~0.5–4.5%。
??PCAs在惡性貧血和AIG中的檢出率為85-90%沽讹，而IFAs的檢出率為35-60%般卑。通過基于惡性貧血研究的估計在一般人群中AIG患病率為_{0.1%，在>60歲的人群中為}2%妥泉。
??診斷為AIG的患者有50%有貧血癥狀椭微；缺鐵性貧血AIG患者在<50歲的女性患者較>65歲的男性和女性患者更多見。單純的缺鐵(未貧血)在AIG患者的流行率約57.3%盲链。不能解釋的缺鐵貧蝇率、難治性貧血均可考慮AIG。

Comorbidities并發(fā)癥

• autoimmune thyroiditis(主要為橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis) = thyrogastric syndrome甲狀腺胃綜合征
• T1DM
• Addison disease
• vitiligo白癜風
• 零星發(fā)补粽础：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥本慕、RA、重癥肌無力侧漓、乳糜瀉锅尘、慢性自發(fā)性蕁麻疹、口腔周圍皮膚自身免疫性疾病（例如藤违，侵蝕性口腔扁平苔蘚）浪腐、炎癥性腸病、自身免疫性溶血性貧血顿乒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡议街、自身免疫性肝病。

危險因素

年齡與性別

??有無臨床表現很大程度上取決于年齡璧榄。
??AIG的患病率以及PCA的陽性率隨著年齡增加而增加特漩，36(2.5%) VS 96 (12%).兒科患者的研究不足。
??女性更多骨杂，也有不同研究結果涂身。

HP感染

??未建立明確的關系。

遺傳風險

??與其他的自身免疫疾病的遺傳風險位點有重疊搓蚪，需要進行進一步的確認蛤售。

發(fā)病與病理機制Mechanisms/pathophysiology

??病因以及準確的序列事件導致AIG的發(fā)展還不明確。潛在機制非常復雜陕凹，特別是自身免疫的trigger悍抑、潛在的導致免疫級聯反應的早期事件鳄炉、粘膜破壞如何進展都未明確杜耙。下圖是基于當前已知知識的病理機制：

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組織學改變

??由泌酸粘膜的組織學變化將AIG自然過程分為兩個階段

• 早期階段（non-atrophic phase），表現為泌酸性黏膜固有層彌漫性拂盯、基底處為主的炎癥佑女，多型細胞參與，包括lymphocytes, plasma cells, mast cells and a variable number of polymorphs (急性炎癥細胞谈竿，主要為嗜酸性粒細胞)团驱。淋巴細胞可能在為粘膜層形成淋巴濾泡，與炎癥激活的過程相一致空凸。
• 晚期階段（atrophic stage）嚎花，表現為長期炎癥導致的腺體改變迷殿，導致天然泌酸腺結構消失按咒。文獻報道，粘膜萎縮主要于致炎因子IL-11和IL-17A相關姥敛。其中最簡單的萎縮是被稱為‘glandular vanishing’道逗，即單個腺體由于免疫細胞的浸潤兵罢，被形成的炎性纖維組織微疤痕(micro-scars)取代。glandular vanishing幾乎與亞塑性轉變（metaplastic transformations）共同出現滓窍，進而導致腺體的化生卖词。兩種粘膜化生通常是共存的，被稱為假幽門化生(pseudo-pyloric metaplasia)和腸化生(intestinal metaplasia) 吏夯。
• 假幽門化生：指胃體和胃底出現的竇狀腺體(antral type of glands)此蜈，常表示泌酸腺的胃竇化即横，能夠出現在AIG的病理表現中，隨著分子學和免疫組化的進一步深入研究裆赵，這種改變被重新命名為解痙多肽表達化生(spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia 令境，SPEM)。SPEM細胞系表達TFF2和MUC6顾瞪。該細胞系的起源未確定舔庶，一些研究認為該細胞系是因為泌酸腺破壞后由頸細胞(neck cells)的增殖產生的。
• 腸化生：表達CDX2陈醒，AIG中杯狀細胞腺體發(fā)育的機制僅部分闡明惕橙。杯狀細胞，由于粘蛋白的存在钉跷，呈蘇木精和伊紅染色的pale cells弥鹦，推測起源于早期SPEM階段或天然泌酸腺。

免疫途徑

??當前有四種AIG動物模型：lymphopenic,
non-lymphopenic, transgenic以及spontaneous爷辙。
??PCA的主要的靶抗原為壁細胞的質子泵H+/K+ ATPase彬坏，抗原表位主要為位于分泌層的溶質側的約360到525個氨基酸殘基的α (100kDa, 催化劑catalytic)和β(60–90kDa, glycoprotein糖蛋白)亞單位。體外實驗證明膝晾，PCA對胃壁細胞具有補體依賴的細胞毒活性栓始。而單獨的循環(huán)的PCAs好像并沒有直接的致病作用。另外血当，AIG患者PCAs也可以是陰性的幻赚，特別是在常見可變免疫缺陷（一種以反復感染和低免疫球蛋白水平為特征的免疫疾病an immune disorder characterized by recurrent infections and low immunoglobulin levels）患者中也發(fā)現了相對較高比例的AIG，其中大多數是PCA陰性臊旭。PCA陰性的AIG患者的免疫通路致病機制包括：cell-mediated immunity(細胞介導的)落恼，IgG4-producing plasma cells（僅在惡性貧血患者中）。
??在AIG中离熏，具有穩(wěn)定的免疫致病作用是：

• autoreactive T helper 1 (TH1) cells
• cytotoxic T cells
  ??H+/K+ ATPase可以在體外誘導胃粘膜 CD4+ T細胞的增殖佳谦，其中大部分為TH1 細胞。

H. pylori

??30%的HP感染患者出現壁細胞的小管相關自身抗體滋戳，并且這些自身抗體在感染清除后消失钻蔑。因此，有學者提出的HP感染與AIG發(fā)生的間的假設胧瓜。
??獲取存在HP感染的AIG患者的胃已激活的CD4+T細胞矢棚，這些細胞具有與H+/K+ ATPase和H. pylori 抗原的交叉反應的活性。

胃酸缺乏及后果

??胃酸缺乏可造成：ECL細胞系進行性(代償性)增加可能會形成小結節(jié)府喳，可能會進展為type 1 gastric NET蒲肋；缺乏胃酸可影響fe的吸收，因為食物中的三價鐵需要在酸性條件下還原為二價鐵。fe和B12均主要存在于肝臟中兜粘，由于需求增加申窘、攝入減少以及吸收障礙，可造成儲存fe在幾個月內耗盡孔轴，而耗盡B12則需要若干年剃法。

其他微量元素缺乏

??Vc、Vd以及鈣等的缺乏路鹰。

Diagnosis, screening and prevention

臨床特征

胃腸道癥狀

• 胃酸缺乏Achlorhydria：導致胃活動性減低贷洲，影響腸道微生物，導致胃腸道癥狀晋柱。

• 功能性消化不良functional dyspepsia优构，AIG易被誤診為功能性消化不良。餐后飽腹感雁竞，早期飽腹感钦椭，惡心和體重減輕是AIG患者最常見的癥狀。

• 胃食管返流gastroesophageal reflux disease碑诉，患者不能排除AIG診斷的可能彪腔。AIG患者的胃食管返流多數是由于非酸返流Non-acid reflux造成的。

造血系統(tǒng)癥狀

• Anaemia貧血（最常見进栽，任何類型均可出現）

  • 惡性貧血Pernicious anaemia：由于B12缺乏引起的一種巨幼紅細胞貧血(megaloblastic anaemia)德挣，其特征為大卵圓細胞macro-ovalocytes，細胞大小不等anisocytosis泪幌，超節(jié)中性粒細胞hyper-segmented neutrophils盲厌，在某些情況下，全血細胞減少pancytopenia祸泪。在出現明顯的貧血癥狀前，僅有很少的血液學指標的改變建芙，包括單獨出現的紅細胞平均體積(mean corpuscular volume, MCV)改變和血細胞大小不等没隘。特別是在月經和懷孕對營養(yǎng)需求造成壓力的年輕婦女中，鐵缺乏通常在B12儲存耗盡前數年出現禁荸。

  • 二象性貧血dimorphic anaemia（30%的AIG患者中出現右蒲，通常在晚期出現）：正常的平均紅細胞體積MCV和紅細胞大小不均。

  • 缺鐵性貧血iron deficiency anaemia

另外赶熟，疲勞瑰妄、呼吸困難在惡性貧血和缺鐵性貧血患者中可以出現，而在貧血嚴重的患者也可以出現缺血性心臟病映砖。

神經系統(tǒng)癥狀

??由于B12缺乏影響琥珀酰輔酶A（succinyl coenzyme A）的合成间坐，從而導致髓鞘形成障礙造成神經系統(tǒng)的破壞（中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)均可造成影響）。脊髓背柱的脫髓鞘可導致亞急性聯合變性發(fā)生。

• 感覺異常paraesthesia竹宋、麻木numbness劳澄、本體感覺異常abnormal proprioception、共濟失調 ataxia蜈七、認知障礙cognitive impairment秒拔、情緒障礙mood disorders和明顯的精神病frank psychosis。

其他臨床表現

• 高同型半胱氨酸血癥hyperhomocysteinaemia
• 不孕癥infertility
• 復發(fā)性流產recurrent miscarriage

診斷

實驗室診斷

• 免疫熒光檢測PCAs
• ELISA檢測H+/K+ ATPase(PCA的靶抗原)
• IFAs
  ??The levels of PCA in patients with AIG did not correlate with the severity of atrophy.PCA在健康人群或其他自身免疫性疾病或多灶性萎縮性胃炎也能夠出現(根據不同的檢測方法飒硅，陽性率在2-9%之間)砂缩，因此單獨的血清學檢測PCA并不能作為單獨診斷AIG的工具。
• 通過胃蛋白酶原(pepsinogen I/II)三娩、胃泌素-17(gastrin-17)能夠診斷任何種類的萎縮性胃炎......
  ??PGI由泌酸粘膜的主細胞分泌梯轻，PGII由幽門腺產生，胃泌素由胃泌酸年面膜內分泌細胞產生尽棕。故
  AIG患者PG I減少喳挑，胃竇萎縮患者的PG II減少。
• 一項評分系統(tǒng)：血紅蛋白 haemoglobin levels <12g/dl (1.5分)滔悉；平均細胞容積mean cell volume伊诵，MCV > 98fl (1分);胃泌素-17 > 120 pg/ml(4分)』毓伲總分數>2分對于診斷AIG顯示出較高靈敏度(86%)和特異性(84%)曹宴。
  排除Zollinger–Ellison syndrome，胃泌素17水平可以單獨作為AIG的檢測指標(其幾乎在所有的AIG患者中均有升高)歉提，特別是在萎縮階段笛坦。
  另外，如果胃泌素17持續(xù)增高苔巨，提示type 1 gastric NET發(fā)展版扩。

內鏡檢查

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組織學檢查

??不同的胃粘膜萎縮分級，一般分為三級：Different subtypes of atrophy may coexist. The final atrophy severity score (grade 0, 1, 2 or 3) assigned to the antrum and corpus is the mean score of the atrophic lesions. Each compartment is scored globally as follows: 1, atrophy covering 1–30% of the area of each biopsy sample; 2, atrophy covering 31–60% of the area of each biopsy sample; and 3, atrophy covering >60% of the area of each biopsy sample.

??活檢取材的策略：
(沒整明白)

組織學分類Histopathological classification

??在發(fā)現HP之前侄泽，通過組織學可以胃炎分為明確的兩個形式：

• Type A gastritis
  A型胃炎的特點是胃體萎縮礁芦，保留胃竇，PCA陽性和酸分泌明顯損害悼尾。

• Type B gastritis
  B型胃炎表現為胃竇受累柿扣，胃體黏膜有輕微和局灶性改變，PCA陰性和輕度酸分泌障礙闺魏。
  在區(qū)分A型和B型胃炎后未状，提出了不同的組織病理學分類，其中一些仍在使用析桥。

  
  
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AIG篩查

??目前還不存在經濟有效的篩查手段司草，建議對高風險人群進行實驗室檢測：

• 一線：PCA + G17 + PGI + PGII + PGI/PGII
• 高風險人群包括：患有自身免疫性疾病患者艰垂，不能解釋的缺鐵性貧血，惡性貧血翻伺，一級親屬患有AIG材泄，血液學改變，胃腸道不適吨岭，不明原因的神經精神改變和不孕癥或復發(fā)性流產拉宗。

AIG癌前病變

??AIG患者易發(fā)展為I型胃神經內分泌瘤和胃腺癌。持續(xù)存在的G17增高是ECL細胞增生辣辫，結構異常和I型胃神經內分泌瘤的高風險因素旦事。另外，胃酸分泌受損會導致腸道微生態(tài)的改變急灭，以及HP的感染風險增加姐浮。
??癌前病變包括：化生metaplasia, 萎縮atrophy和結構異常dysplasia。
??內鏡檢查也是一種有效的發(fā)現AIG癌前病變的方式葬馋。

展望

??需要進一步深入研究的內容包括：

• The exact trigger of the autoimmune process directed against parietal cells
• The potential role of H. pylori infection and genetic predisposition
• The exact role of humoral and cell-mediated immune responses in the onset of AIG
• 動物模型不夠
• 特異性自身抗體的研究
• key cellular players as well as tissue remodelling processes are still unknown
• 新的治療方案卖鲤，包括免疫調節(jié)劑以及生物制劑，以及它們的理論基礎
• 合理的篩查手段