探案丨背部長(zhǎng)“瘤”：真的是瘤堤尾？
原創(chuàng)?金文婷 馬玉燕?
作者：金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一肝劲、病史簡(jiǎn)介
患者，男性，69歲涡相，上海人哲泊，2021-11-04入住中山醫(yī)院感染病科。
主訴：間斷發(fā)熱8月余催蝗，發(fā)現(xiàn)右背腫物2周切威。
現(xiàn)病史：??
2021-02起 無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 38.0℃丙号，無(wú)咳嗽咳痰先朦、腹痛腹瀉等伴隨癥狀，自服小柴胡沖劑后好轉(zhuǎn)犬缨，此后間斷類似發(fā)熱4-5次喳魏。
10-18 受涼后再次發(fā)熱，伴頭暈怀薛，自服中成藥后發(fā)熱頭暈有好轉(zhuǎn)刺彩；10-21 自覺(jué)右背部腫物，約5X5cm枝恋，質(zhì)軟创倔，無(wú)皮膚紅腫、疼痛焚碌、皮溫升高等畦攘，未予重視。后逐漸出現(xiàn)胸悶十电、活動(dòng)后氣促知押，爬4層樓需要休息；乏力明顯鹃骂，伴納差台盯、輕度腰痛。10天內(nèi)右背腫物進(jìn)行性增大偎漫，逐漸出現(xiàn)脹痛爷恳；且胸悶、氣促進(jìn)行性加重象踊，步行20米即需休息。
11-01 至上海某醫(yī)院查血常規(guī)：Hb?48g/L棚壁，WBC?51.31X10^9/L杯矩，N?93.3%；CRP 19mg/L袖外；BNP：122.6pg/ml史隆；腫瘤標(biāo)志物陰性。腹部CT：左腎結(jié)石曼验、肝臟低密度灶泌射、脾臟增大粘姜，附見(jiàn)右側(cè)胸腔積液。診斷為“極重度貧血熔酷、細(xì)菌性感染孤紧、胸腔積液、腎結(jié)石拒秘、脾大”号显，家屬要求轉(zhuǎn)院。
當(dāng)天至我院急診躺酒，查體見(jiàn)右背部腫物約10X15cm押蚤，質(zhì)軟，皮溫不高羹应，背部腫物超聲示：右背部皮下實(shí)質(zhì)占位-考慮MT可能揽碘，血腫不完全除外；胸部CT平掃：右側(cè)背部及胸壁混雜密度灶园匹，右側(cè)胸腔積液雳刺、右肺部分不張。予美羅培南抗感染偎肃。
11-04 收入我院感染病科煞烫。患者近1月體重下降5kg累颂。
既往史：2021-03 外院診斷腰部滞详、上肢、胸部接觸性皮炎紊馏，予外涂藥物對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)料饥。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史朱监。
二岸啡、入院檢查（2021-11-04）
【體格檢查】
T：36.9℃ P：90次/分 R：18次/分 BP：117/75mmHg
神清，精神尚可赫编，貧血貌巡蘸，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大擂送，右背部見(jiàn)一不規(guī)則腫塊悦荒，約20X10cm，質(zhì)軟嘹吨，有波動(dòng)感搬味，無(wú)皮溫升高、皮膚破潰，背部可見(jiàn)多處皮膚色素沉著碰纬。左肺呼吸音清萍聊，右下肺呼吸音降低，心率90次/分悦析，律齊寿桨。腹平軟，肝脾肋下未及她按，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛牛隅，雙下肢不腫。頸軟酌泰，腦膜刺激征陰性媒佣，病理征陰性，四肢肌力V級(jí)陵刹，四肢針刺覺(jué)對(duì)稱默伍。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血常規(guī)：RBC?1.7?X10^12/L，Hb?57g/L衰琐，HCT?18.3?%也糊，MCH 33.5 pg，MCHC?311?g/L羡宙，WBC?49.07X10^9/L狸剃，N?92.5%, L 4.7%, PLT 176X10^9/L；
外周血涂片：N?97%狗热，L 1%钞馁，L 2%，未見(jiàn)異常細(xì)胞匿刮；紅細(xì)胞呈緡錢狀排列僧凰；
網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比?8.8?%；
炎癥標(biāo)志物：hs-CRP?6.9?mg/L熟丸，ESR 6 mm/H训措，PCT 0.09ng/mL，鐵蛋白?452ng/ml光羞；
尿常規(guī)：蛋白:?±绩鸣，隱血 陰性，WBC 陰性纱兑；
生化：可疑M蛋白全闷，ALT/AST 8/23 U/L，LDH 242 U/L萍启；總蛋白?98g/L, 白蛋白?28g/L, 球蛋白72g/L；sCr 75 μmol/L, UA?699?μmol/L，Ca 2.22mmol/L;
免疫球蛋白+補(bǔ)體全套：IgG?3.1g/L, IgA?56.78g/L, IgM 0.39g/L, IgE 11IU/ml, 補(bǔ)體C3?0.28g/L勘纯，補(bǔ)體C4 0.3g/L局服， 總補(bǔ)體?46g/L，血β2微球蛋白?22.39?mg/L
細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 2171 cells/μL驳遵， CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù) 679 cells/μL淫奔；
病毒：EBV-DNA(-) ， CMV-DNA(-)堤结；HIV抗體 陰性唆迁；
甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物竞穷、自身抗體（-）唐责；
【輔助檢查】
2021-11-05 心超：1.二尖瓣前葉稍增厚伴輕度二尖瓣反流 2.極少量心包積液
三、臨床分析
患者老年男性瘾带，間斷發(fā)熱8月鼠哥，低熱為主，近期出現(xiàn)右背部腫塊看政，進(jìn)行性增大朴恳，并出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣促允蚣、乏力于颖、納差、腰痛嚷兔。白細(xì)胞異常升高森渐，以中性粒細(xì)胞升高為主，炎癥標(biāo)志物包括CRP谴垫、ESR章母、PCT升高不明顯，同時(shí)存在重度貧血翩剪、低白蛋白血癥乳怎、右側(cè)胸腔積液。需考慮以下診斷：
血液系統(tǒng)腫瘤：患者慢性病程前弯，近期背部病灶進(jìn)行性加重蚪缀，伴白細(xì)胞異常升高，其他炎癥標(biāo)志物不明顯恕出，同時(shí)存在重度貧血询枚，從一元論考慮需首先考慮血液系統(tǒng)疾病，如慢性白血病浙巫、多發(fā)性骨髓瘤金蜀、淋巴瘤等刷后。可進(jìn)一步行PET/CT渊抄、骨髓涂片+活檢尝胆、局部病灶穿刺活檢以明確。也不除外血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上护桦，合并局部軟組織感染可能含衔。
慢性低毒力病原體感染：患者間斷低熱，右背部腫塊近期增大二庵，有波動(dòng)感贪染，但無(wú)紅腫、壓痛催享，CRP杭隙、ESR、PCT升高不明顯睡陪，需考慮慢性低毒力感染寺渗，如分枝桿菌、諾卡菌兰迫、放線菌等信殊。但似乎無(wú)法解釋患者白細(xì)胞異常升高、重度貧血汁果∥芯校可進(jìn)一步行病灶穿刺活檢以明確。
慢性HIV感染：可出現(xiàn)乏力据德、盜汗或體重減輕鳄乏、低熱等慢性、非特異性癥狀棘利，該患者近期出現(xiàn)背部腫塊橱野，慢性HIV感染患者可出現(xiàn)卡波氏肉瘤，結(jié)節(jié)期交叉排列的只有輕度異型性的梭形細(xì)胞束形成界限清楚的結(jié)節(jié)善玫，CD34呈陽(yáng)性水援，本例入院時(shí)查HIV抗體陰性，CD4T淋巴細(xì)胞不低茅郎，無(wú)典型卡波氏肉瘤的典型皮膚表現(xiàn)蜗元，故暫時(shí)沒(méi)有依據(jù)。
四系冗、進(jìn)一步檢查奕扣、診治過(guò)程和治療反應(yīng)
11-05 B超引導(dǎo)下行右背部腫塊穿刺活檢，組織勻漿涂片找細(xì)菌掌敬、真菌惯豆、抗酸桿菌陰性池磁，組織勻漿XPERT MTB/RIF 陰性。
11-05 PET/CT：顱骨循帐、雙側(cè)鎖骨框仔、肩胛骨、雙側(cè)肱骨拄养、胸骨、雙側(cè)肋骨银舱、脊柱多處瘪匿、骨盆骨多處及雙側(cè)股骨髓腔內(nèi)密度增高伴糖代謝彌漫性增高，SUVmax 為6.6寻馏。右側(cè)胸壁及背部皮下見(jiàn)低密度腫塊伴糖代謝異常增高棋弥，范圍約為86.9×54.0mm，SUVmax 3.7诚欠；左肺上葉顽染、下葉見(jiàn)斑片模糊灶伴糖代謝增高，最大SUV值約為1.2轰绵；右肺下葉見(jiàn)條片灶粉寞；脾臟增大。
11-06 右背部腫塊病理：鏡下活檢肌肉組織間及肌肉周圍見(jiàn)少量炎癥細(xì)胞及增生短梭性細(xì)胞左腔。
11-07 背部腫塊mNGS：陰性唧垦；免疫固定電泳：陽(yáng)性；IgA-λ M帶液样；M蛋白濃度 53.4g/L振亮，百分比54.5%。κ/λ?0.08鞭莽；游離輕鏈κ?6.5?mg/L, 游離輕鏈λ?83.9?mg/L坊秸；
11-09 行骨髓穿刺+活檢，涂片：片中漿細(xì)胞比例升高占 25.5%澎怒，部分提及偏大胞漿偏多褒搔，偶見(jiàn)雙核及多核漿細(xì)胞〉ふ考慮多發(fā)性骨髓瘤可能站超。流式：lambda型輕鏈異常升高」猿辏活檢初步病理：骨小梁間造血組織未見(jiàn)死相，僅可見(jiàn)大片漿細(xì)胞，漿細(xì)胞瘤可能大咬像，待進(jìn)一步行組化及基因檢測(cè)明確算撮。
11-10 骨髓活檢最終病理：符合漿細(xì)胞骨髓瘤生宛；右背部穿刺組織細(xì)菌、真菌培養(yǎng)：陰性肮柜；
11-11 右背部腫塊病理：少量肌纖維母細(xì)胞曾生伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)陷舅，未見(jiàn)明確腫瘤證據(jù)。
11-11血液科會(huì)診考慮多發(fā)性骨髓瘤（IgA-λ型审洞，ISS III期莱睁，R-ISS III期）診斷明確，轉(zhuǎn)血液科芒澜，予以多柔比星脂質(zhì)體+VRD方案化療仰剿，具體方案：脂質(zhì)體多柔比星20mg d1，硼替佐米1.9mg d1痴晦、8南吮、15，來(lái)那度按25mg d1-14誊酌，地塞米松40mg d1部凑、8、15碧浊⊥垦患者外周血白細(xì)胞持續(xù)升高，以中性粒細(xì)胞為主辉词，骨髓增生極度活躍必孤，外周血可見(jiàn)杜勒小體，考慮不除外類白或慢性中性粒細(xì)胞白血踩鹛伞（CNL）敷搪，建議完善CSF3R檢測(cè)，因患者個(gè)人原因幢哨，拒絕赡勘。?
11-12 出院，血液科持續(xù)隨訪中……
五捞镰、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
多發(fā)性骨髓瘤（IgA-λ型闸与，ISS III期，R-ISS III期）
診斷依據(jù)：
患者老年男性岸售，間斷發(fā)熱8月践樱，發(fā)現(xiàn)右背腫物2周，重度貧血凸丸，球蛋白升高拷邢，IgA明顯升高；免疫固定電泳陽(yáng)性屎慢， IgA-λ型瞭稼；血清游離輕鏈λ異常升高忽洛；PET-CT提示全身多發(fā)骨、右側(cè)胸壁环肘、背部皮下代謝增高欲虚，脾臟增大。骨髓涂片漿細(xì)胞＞10%悔雹，骨髓活檢：考慮多發(fā)性骨髓瘤复哆；多發(fā)性骨髓瘤診斷明確（IgA-λ型，ISS III期荠商，R-ISS III期）寂恬。該患者外周血白細(xì)胞持續(xù)升高，以中性粒細(xì)胞為主莱没，骨髓增生極度活躍，外周血可見(jiàn)杜勒小體酷鸦，考慮不除外類白或CNL饰躲。
六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
多發(fā)性骨髓瘤（MM）典型特征為漿細(xì)胞腫瘤性增殖臼隔，并產(chǎn)生單克隆(monoclonal, M) 免疫球蛋白嘹裂，在所有癌癥中占比為1%-2%，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中占比略多于17%摔握。該患者有發(fā)熱寄狼、貧血、高球蛋白血癥氨淌，雖無(wú)骨痛泊愧、高鈣、腎功能不全盛正，仍需考慮多發(fā)性骨髓瘤可能删咱，該患者PET/CT提示多發(fā)骨代謝增高，最終骨髓涂片+活檢均證實(shí)為本疾病豪筝。約7%的MM患者診斷時(shí)可見(jiàn)髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EP)痰滋，PET/CT檢出EP的能力最佳，診斷時(shí)存在EP者生存情況較差续崖，另有6%的患者會(huì)在后續(xù)病程中發(fā)生EP敲街。EP可表現(xiàn)為大的略帶紫色的皮下腫塊。本例背部病灶病灶無(wú)明確腫瘤細(xì)胞證據(jù)严望，可能與病灶近期迅速增大多艇、壞死，穿刺組織未能穿到腫瘤細(xì)胞而以炎癥反應(yīng)為主著蟹，仍需考慮EP墩蔓。
本例患者間斷發(fā)熱8月梢莽，未及時(shí)就診，首診時(shí)已發(fā)現(xiàn)重度貧血奸披、右背部腫塊進(jìn)行性增大昏名，且炎癥標(biāo)志物不高，腫塊無(wú)明顯皮膚發(fā)紅和疼痛等感染征象阵面，白細(xì)胞異常升高轻局，鑒別診斷需考慮慢性白血病。該患者外周血象以中性分葉核粒細(xì)胞為主样刷，伴毒性顆粒仑扑，NAP積分顯著升高，同時(shí)有脾臟增大置鼻，需除外慢性中性粒細(xì)胞白血舱蛞（CNL）可能。罕見(jiàn)病例會(huì)有MM和CNL合并情況箕母，但粒細(xì)胞內(nèi)有dohle小體時(shí)储藐，需除外骨髓瘤細(xì)胞分泌刺激因子樣物質(zhì)而導(dǎo)致的粒系增殖的類白反應(yīng)，故也許除外MM繼發(fā)的類白反應(yīng)嘶是。
致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科王偉光教授及檢驗(yàn)科陳樸教授對(duì)本例的專業(yè)指導(dǎo)钙勃！
參考文獻(xiàn)
[1] Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin 2021; 71:7
[2] 《中華傳染病雜志》編輯委員會(huì)，發(fā)熱待查診治專家共識(shí)聂喇，中華傳染病雜志辖源，2017,35（11）：641-655
[3] XC SHI，XQ LIU希太，BT ZHOU克饶，et al. Major causes of fever of unknown origin at Peking Union Medical College Hospital in the past 26 years，Chin Med J 2013跛十；126(5)：808-812
上海中山醫(yī)院感染病科
高級(jí)專家彤路、普通和專病門診時(shí)間
高級(jí)專家門診(東院區(qū)：斜土路1609號(hào))
胡必杰教授：周一下午、周三上午芥映、周四上午
潘玨主任醫(yī)師：周二下午洲尊、周四下午、周五上午
感染病科普通門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周一至周六全天
肺外結(jié)核專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周一奈偏、周三坞嘀、周五下午
真菌感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周一、四上午
淋巴結(jié)腫大專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
周二上午惊来、周四下午
醫(yī)學(xué)美容感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
? ?????周三上午丽涩、周六上午
T-SPOT升高門診（西院區(qū)：醫(yī)學(xué)院路111號(hào)）
? ?????周二下午、周五上午
