中國指南金標準：中華醫(yī)學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南（2021版）
涉及到：呼吸內(nèi)科庆亡、腫瘤內(nèi)科匾乓、胸外科捞稿、放療科、影像科和病理科專家拼缝；為肺癌篩查娱局、診斷、病理咧七、治療和隨訪等方面的推薦意見衰齐。
流行病學：年新發(fā)病例約78.7萬，死亡病例約63.1萬
一继阻、肺癌的篩查：
推薦在符合年齡段（45-75歲）的基礎(chǔ)上耻涛，含有下列危險因素之一的人群進行肺癌篩查：1.吸煙 2.二手煙或環(huán)境油煙吸入史 3.職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史（如石棉）4.個人腫瘤史 5.直系親屬肺癌家族史 6.慢性肺部疾病史
篩查技術(shù)：1類推薦：低劑量螺旋CT（low-dosecomputed tomography, LDCT）废酷；其他有爭議的手段包括：對于可疑的氣道病變，建議采用纖維支氣管鏡進一步檢查抹缕。通過外周血循環(huán)腫瘤細胞澈蟆、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進行肺癌篩查的方法仍在探索中卓研。
篩查間隔時間：建議篩查的間隔時間為1年
篩查組織人員：MDT團隊--影像科趴俘、呼吸內(nèi)科、胸外科奏赘、腫瘤科等在內(nèi)的多學科協(xié)作團隊寥闪。
篩查CT質(zhì)控和閱片要求：
篩查結(jié)果管理：
1. 基線篩查結(jié)果管理建議
（1）篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預，行纖維支氣管鏡檢查磨淌，如纖維支氣管鏡（-）下年度LDCT篩查疲憋；（+）臨床治療或進入下年度高分辨率CT（highresolution computed tomography, HRCT）篩查。
（2）無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果）伦糯，或檢出的非實性結(jié)節(jié)平均直徑＜8mm柜某，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑＜5mm，建議進入下年度LDCT篩查
* 根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度不同敛纲，將肺結(jié)節(jié)分為實性肺結(jié)節(jié)和非實性肺結(jié)節(jié)喂击。所有磨玻璃密度的結(jié)節(jié)均稱為非實性結(jié)節(jié)，亞實性結(jié)節(jié)包括毛玻璃結(jié)節(jié)淤翔，磨玻璃密度和部分實性結(jié)節(jié)翰绊。
（3）檢出的非實性結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑≥5mm旁壮，如無法排除惡性結(jié)節(jié)监嗜，建議抗炎治療或隨訪后復查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收抡谐，建議進入下年度LDCT篩查裁奇；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復查HRCT麦撵；如繼續(xù)吸收或完全吸收刽肠，建議進入下年度LDCT篩查；如無變化或增大免胃，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療音五。如抗炎治療或隨訪后復查HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查羔沙。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)躺涝，建議進行臨床診療。
2.年度篩查結(jié)果管理建議
（1）篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預扼雏，處理同基線坚嗜。
（2）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化夯膀，建議進入下年度LDCT篩查。
（3）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗖允撸ㄗh進行臨床診療棍郎。
（4）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均直徑＜5mm银室，建議6個月后復查HRCT涂佃，如結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年度篩查蜈敢；如增大统抬，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查无蜂。處理同基線精算。
臨床表現(xiàn)：
中央型肺癌：占3/4,?肺門附近线欲，以麟癌和小細胞癌居多，表現(xiàn)為胸腔內(nèi)癥狀否过，咳嗽咳痰等
周圍型肺癌：自三級支氣管以下,呼吸性細支氣管以上的肺癌午笛。以腺癌多見。早期癥狀不明顯
影像學檢查：
胸部X線攝影：入院常規(guī)檢查或術(shù)后復查
胸部CT：診斷苗桂、分期药磺、療效評價和隨診（增強CT用于：對做出更準確的肺癌臨床分期和療效評價、判斷手術(shù)切除的可能性等有重要意義）
MRI檢查：用于一些特殊情況煤伟，判斷胸壁或縱隔受侵情況癌佩，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系，直徑＞8mm疑難實性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷便锨∥д蓿或精準療效評價。推薦使用增強MRI檢查判定有無腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移放案。
PET-CT檢查：PET-CT是診斷肺癌姚建、分期與再分期、放療靶區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時）吱殉、療效和預后評估的最佳方法之一掸冤。PET-CT對于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度相對較差，必要時需與腦部增強MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率考婴。推薦有條件者進行PET-CT檢查贩虾。
超聲檢查：用于檢查腹部臟器及淺表部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移催烘，還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)移沥阱、胸腔積液及心包積液，并可進行超聲定位抽取積液伊群。
骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查考杉，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式策精。
獲取肺癌細胞學或組織學檢查技術(shù)
痰液細胞學檢查（中央型）；胸腔穿刺術(shù)崇棠；淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查咽袜；經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)（周圍型）；支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一枕稀；常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchialneedle aspiration, TBNA）和超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）不作為常規(guī)開展項目询刹；縱隔鏡；胸腔鏡
肺癌的血清學實驗室檢查
有助于肺癌的輔助診斷萎坷、療效判斷和隨訪監(jiān)測凹联；推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase, NSE）哆档、細胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin19 fragment antigen21-1, CYFRA21-1）蔽挠、胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasingpeptide, ProGRP）、鱗狀上皮細胞癌抗原（squamouscell carcinoma antigen, SCCA）等瓜浸。
腫瘤標志物水平與腫瘤負荷和分期有一定關(guān)聯(lián)澳淑，推薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標志物檢測了解其基線水平，監(jiān)測治療后的標志物水平動態(tài)變化可在腫瘤的療效監(jiān)測和預后判斷中發(fā)揮一定作用插佛。在對腫瘤患者長期監(jiān)測過程中杠巡，改變腫瘤標志物檢測方法可導致結(jié)果差異。
NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標雇寇。CEA忽孽、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷NSCLC。
病理學評估 分型谢床、分期兄一、分子基因分型
1.病理學評估：病理學評估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期提供相關(guān)信息，同時還包括分子檢測標本的質(zhì)量控制识腿。病理學評估標本類型包括活檢標本出革、細胞學標本、手術(shù)切除標本及擬進行分子檢測的其他標本渡讼。
2.組織學類型：組織學分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學分型標準
鱗狀細胞癌：鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病變骂束；鱗癌；淋巴上皮癌成箫；
腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌（minimallyinvasive adenocarcinoma, MIA）展箱、浸潤性非黏液腺癌（常見亞型包括貼壁型、腺泡型蹬昌、乳頭型混驰、微乳頭型和實體型，常為多個亞型混合存在；分級：1級為高分化栖榨，2級為中分化昆汹，3級為低分化）、浸潤性黏液腺癌婴栽、膠樣腺癌满粗、胎兒型腺癌和腸型腺癌；
腺鱗癌：指含有腺癌和鱗狀細胞癌2種成分愚争，每種成分至少占全部腫瘤的10%;
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrinetumors, NETs）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌映皆；
LCC（大: 為一種未分化非小細胞癌
肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤
其他上皮源性腫瘤：
轉(zhuǎn)移性腫瘤：
免疫組織化學檢測（2A類推薦證據(jù)）
1.原則：對于小活檢標本謹慎使用免疫組織化學染色轰枝，以便保留組織用于治療相關(guān)檢測劫扒。
2.形態(tài)學不明確的肺癌：活檢標本使用1個腺癌標志物TTF-1和1個鱗狀細胞癌標志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。對于手術(shù)標本：①使用一組抗體鑒別腺癌狸膏、鱗狀細胞癌沟饥。②當出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)時，用一組分子標志物證實神經(jīng)內(nèi)分泌分化湾戳。③對于分化差的癌或惡性腫瘤贤旷，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1砾脑、SOX-2等免疫組化檢測幼驶，以除外NUT癌、SMARCA4缺失未分化腫瘤等少見組織學類型韧衣。④對于具有明顯淋巴細胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進行EBER原位雜交檢測盅藻。
3.對于晚期NSCLC，與驅(qū)動基因檢測同樣重要的是應檢測程序性死亡配體（programmeddeath-ligand 1, PD-L1）的表達情況（2A類推薦證據(jù)）畅铭。
分子病理學檢測（基因檢測）
含腺癌成分的NSCLC氏淑，無論其臨床特征（如吸煙史、性別硕噩、種族或其他等）假残，應常規(guī)行表皮生長因子受體（epidermalgrowth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase, ALK）炉擅、ROS1（2A類推薦證據(jù)）和RET分子生物學檢測（2B類推薦證據(jù)）辉懒，ⅠB～Ⅲ期術(shù)后患者建議手術(shù)病理標本行EGFR檢測（2A類推薦證據(jù)）。
檢測方法應選擇經(jīng)國家官方批準的試劑和平臺設(shè)備谍失，也可使用獲官方批準的二代測序（nextgeneration sequencing, NGS）檢測試劑平臺眶俩。組織有限和（或）不足以進行分子生物學檢測時,可利用血漿游離DNA檢測EGFR突變（2A類推薦證據(jù)）。
NSCLC檢測推薦必檢基因為EGFR快鱼、ALK颠印、ROS1（1類推薦證據(jù)）纲岭，擴展基因為BRAFV600E突變、MET擴增和MET14外顯子跳躍突變嗽仪、人表皮生長因子受體2、KRAS柒莉、RET等（2A類推薦證據(jù)）闻坚。采用NGS可同時檢測全部必檢基因和擴展基因，也可在常規(guī)檢測EGFR兢孝、ALK窿凤、ROS1基因陰性之后，再應用NGS檢測擴展基因跨蟹；若組織標本不可及雳殊，可考慮利用血漿循環(huán)腫瘤DNA(circulatingtumor DNA, ctDNA)進行檢測（2B類推薦證據(jù)）。
對于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinase inhibitor, TKI）耐藥患者窗轩，建議二次活組織檢查進行繼發(fā)耐藥EGFRT790M檢測夯秃；對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFRT790M檢測（2A類推薦證據(jù)）痢艺。當ctDNA陰性時仓洼，仍應建議患者行組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。
原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于靶向驅(qū)動基因檢測（1類推薦證據(jù)）堤舒。
腫瘤免疫治療患者的篩選方法：（1）免疫組化檢測NSCLC的PD-L1表達情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者色建。免疫組化檢測PD-L1有多種克隆號的抗體，對應不同的治療藥物舌缤，判定標準需參閱各試劑盒的使用說明箕戳，負責診斷的病理醫(yī)師須通過相應的判讀培訓（2B類推薦證據(jù)）。（2）腫瘤突變負荷（tumormutation burden, TMB）可能是預測免疫治療效果的又一標志物国撵。目前陵吸，在TMB檢測方法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標準（3類推薦證據(jù)）。
