心理咨詢師撰寫咨詢記錄指南（一）

咨詢記錄正如醫(yī)院的病例一樣，是代表心理咨詢真實發(fā)生的重要依據(jù)拒贱。咨詢記錄對于心理咨詢師來說赊琳，就像一道專業(yè)的保險杠。它不僅能夠如實呈現(xiàn)咨詢的發(fā)生触菜、發(fā)展過程，一旦與來訪者發(fā)生糾紛哀峻，咨詢師還可以當(dāng)做證據(jù)自保涡相，前提是咨詢師做的記錄必須規(guī)范，不規(guī)范的咨詢記錄很可能會適得其反剩蟀。

參考近期的《如何撰寫咨詢記錄催蝗？》的主要內(nèi)容，并查閱相關(guān)資料育特，為咨詢師們整理了一份撰寫咨詢記錄的案頭必備指南丙号，希望對大家有幫助先朦。

什么是咨詢記錄？

咨詢記錄和咨詢筆記是記錄咨詢?nèi)^程的兩種不同方式犬缨。主要從以下幾個方面區(qū)別咨詢記錄和咨詢筆記：

1主要記錄哪些內(nèi)容

咨詢記錄有相對固定的內(nèi)容喳魏，比如需要包括每次咨詢的日期、開始和結(jié)束的時間怀薛、咨詢的頻率刺彩、咨詢的形式（個體、團(tuán)體枝恋、家庭等）创倔、臨床測驗的結(jié)果、來訪者主訴的問題焚碌、對來訪者功能和癥狀的評估畦攘、來訪者對咨詢的反應(yīng)、咨詢的進(jìn)展呐能、危機(jī)的評估念搬、咨詢計劃、咨詢師的署名和日期等摆出，但是咨詢師的情緒、假設(shè)首妖、對來訪者的個案概念化信息偎漫、與咨詢無關(guān)的信息等則不可以出現(xiàn)在咨詢記錄里。 而咨詢筆記沒有固定格式有缆，咨詢師可以根據(jù)自己的需要進(jìn)行記錄象踊，即使是咨詢記錄中不可以出現(xiàn)的信息都可以出現(xiàn)在咨詢筆記中，比如咨詢師的推測棚壁、情緒杯矩、咨詢中的困難情境以及要督導(dǎo)的問題，主要是幫助咨詢師進(jìn)行更好地咨詢袖外。

2誰有權(quán)利看史隆？

咨詢記錄相當(dāng)于“官方”醫(yī)療文件，是來訪者檔案的重要組成部分曼验，其他專業(yè)人員（督導(dǎo)師泌射、精神科醫(yī)生）、當(dāng)事人及其家屬（可書面申請）鬓照、法官熔酷、律師等其他獲得授權(quán)的相關(guān)人士都可以讀到這份文件。但是咨詢筆記是為咨詢師自己服務(wù)的豺裆，僅能夠本人可查閱拒秘。但是，兩者都要嚴(yán)格遵守保密原則，妥善保管躺酒。

3咨詢師是否必須要做記錄咙轩？

咨詢師在每一次咨詢發(fā)生后必須撰寫記錄，但是咨詢筆記的要求相對靈活阴颖，咨詢師可以自由選擇是否撰寫活喊。

撰寫咨詢記錄指南（二）

為什么要撰寫咨詢記錄？

關(guān)于咨詢記錄的作用和功能部分量愧，我們已經(jīng)在前面有所涉及钾菊，在此僅羅列要點，不逐一展開偎肃。

1幫助咨詢師反思咨詢過程煞烫，描述個案的進(jìn)展。

2有助于其他專業(yè)助人者了解個案累颂，促進(jìn)同行交流滞详，比如精神科醫(yī)生、督導(dǎo)師紊馏、轉(zhuǎn)介后的咨詢師料饥。

3保護(hù)來訪者和咨詢師，尤其是涉及到倫理和法律問題時朱监，可以作為證據(jù)岸啡。

4咨詢記錄是第三方選擇支付的咨詢費用的重要依據(jù)。

咨詢記錄的保管

保密

來訪者的檔案必須放在有鎖的房間的有鎖的柜子里赫编。來訪者有權(quán)利要求讀關(guān)于自己的咨詢記錄巡蘸。沒有來訪者授權(quán)不能與機(jī)構(gòu)外的個體\團(tuán)體分享.法官要求除外,但律師的傳喚不在這個范圍內(nèi)。

在來訪者的檔案里,以倒敘的時間存放咨詢記錄擂送。

來訪者結(jié)案后,咨詢記錄需要保管的時間視當(dāng)?shù)胤啥ā?/p>

在寫咨詢記錄的時候始終設(shè)想:有一天,法庭上,法官,辯護(hù)雙方,包括來訪者,會讀到這份記錄悦荒。

撰寫咨詢記錄指南（三）

與咨詢記錄相關(guān)的倫理規(guī)范

2018年7月1日，第二版中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則正式實施嘹吨。倫理守則中對咨詢記錄主要做了兩個方面的規(guī)定：哪些內(nèi)容需要記搬味，如何保存、傳輸記錄躺苦。

1哪些內(nèi)容需要記身腻？

（1）雙重關(guān)系：對于咨詢中不可避免的多重關(guān)系，心理師需要做好記錄預(yù)防可能帶來的影響（1.1.7）匹厘。

（2）知情同意：心理師應(yīng)認(rèn)真記錄評估嘀趟、咨詢或治療過程中有關(guān)知情同意的討論（2.2.1）。

2如何保存和傳輸咨詢記錄愈诚？

（1）遠(yuǎn)程專業(yè)工作：心理師應(yīng)告知尋求專業(yè)服務(wù)者電子記錄和遠(yuǎn)程服務(wù)過程在網(wǎng)絡(luò)傳輸中保密的局限性她按，告知尋求專業(yè)服務(wù)者相關(guān)人員（例如同事牛隅、督導(dǎo)、個案管理者酌泰、信息技術(shù)員）有無權(quán)限接觸到這些記錄和咨詢過程媒佣。心理師應(yīng)采取合理的預(yù)防措施（例如設(shè)置用戶開機(jī)密碼、網(wǎng)站密碼陵刹、咨詢記錄文檔密碼等）來保證信息傳遞和保存過程中的安全性（8.8.2）默伍；

（2）隱私權(quán)和保密性：心理師對專業(yè)工作的有關(guān)信息（如個案記錄、測驗資料衰琐、信件也糊、錄音、錄像和其他資料）應(yīng)按照法律法規(guī)和專業(yè)倫理規(guī)范在嚴(yán)格保密的前提下創(chuàng)建羡宙、保存狸剃、使用、傳遞和處理狗热。心理師可告知尋求專業(yè)服務(wù)者個案記錄的保存方式钞馁，相關(guān)人員（例如同事、督導(dǎo)匿刮、個案管理者僧凰、信息技術(shù)員）有無權(quán)限接觸到這些記錄等信息（3.3.4）。

撰寫咨詢記錄指南（四）

撰寫咨詢記錄僻焚，需要遵循哪些原則

咨詢記錄的撰寫主要遵循以下原則:

1保密性：記錄內(nèi)容和存放盡可能做到保密允悦，使用第三人稱，可以用代號稱呼來訪者虑啤，不能包含能夠被第三方識別出的個案信息。

2相關(guān)性：僅僅記錄與咨詢個案和咨詢過程相關(guān)的內(nèi)容 架馋，避免寫無關(guān)信息狞山，比如來訪者提到的第三方的名字。

3客觀性：記錄咨詢師對來訪者身心狀態(tài)的客觀觀察叉寂，寫清楚這句話是誰說的萍启，如果用來訪者的語言描述，需要加引號屏鳍，避免主觀臆斷和絕對化用語勘纯。

4簡潔性：盡量用最少的字?jǐn)?shù)概括咨詢的關(guān)鍵內(nèi)容，用詞精確钓瞭，同一主題的內(nèi)容寫在一塊驳遵。（倫理守則3.3：“心理師有義務(wù)遵守法律法規(guī)，并按照最低限度原則披露有關(guān)信息……”）山涡。

5專業(yè)性：記錄采用了哪些服務(wù)堤结，是否符合專業(yè)規(guī)范唆迁。

撰寫咨詢記錄指南（五）

撰寫咨詢記錄，有多種常用模板

下面列出了6種咨詢記錄模板竞穷，供大家選擇唐责。

1SOAP 記錄

S（主觀 Subjective)：描述來訪者的主訴或報告的癥狀。

O（客觀 Objective）：咨詢師的觀察瘾带、測試結(jié)果鼠哥、生理檢查結(jié)果。

A（評估 Assessment）：咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估看政，當(dāng)前會談的效果和整個咨詢的效果朴恳、咨詢目標(biāo)的達(dá)成情況、需要更多工作的地方等帽衙。

P（計劃 Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃菜皂，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排厉萝、咨詢計劃的改變等恍飘。

2DAP記錄

D（資料 Data）：關(guān)于來訪者的主客觀資料收集，比如咨詢中發(fā)生了什么谴垫，說了什么章母，來訪者的主訴問題、臨床觀察翩剪、干預(yù)乳怎、測評結(jié)果等。

A（評估 Assessment）：咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估前弯，當(dāng)前會談的效果和整個咨詢的效果蚪缀、咨詢目標(biāo)的達(dá)成情況、需要更多工作的地方等恕出。

P（計劃Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃询枚，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排浙巫、咨詢計劃的改變等金蜀。

3BIRP記錄

B（行為 Behavior）：對問題和行為的觀察，包括持續(xù)時間的畴、嚴(yán)重程度渊抄、頻率等。

I(干預(yù) Intervention)：咨詢師在咨詢過程中采取的行動丧裁，例如挑戰(zhàn)护桦、支持、反饋等渣慕。

R（反應(yīng) Response）：來訪者對干預(yù)的反應(yīng)嘶炭。

P（計劃Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃抱慌，比如家庭作業(yè)、下一次會談的時間和安排眨猎、咨詢計劃的改變等抑进。

撰寫咨詢記錄指南（六）

4PAIP記錄

P（問題 Problem）： 來訪者對自身問題的描述。

A（評估 Assessment）：咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估睡陪，當(dāng)前會談的效果和整個咨詢的效果寺渗、咨詢目標(biāo)的達(dá)成情況、需要更多工作的地方等兰迫。

I（干預(yù) Intervention）：咨詢師在咨詢過程中采取的行動信殊，例如挑戰(zhàn)、支持汁果、反饋等涡拘。

P（計劃 Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃，比如家庭作業(yè)据德、下一次會談的時間和安排鳄乏、咨詢計劃的改變等。

5GIRP記錄

G（目標(biāo) Goal）：來訪者的咨詢目標(biāo)和主訴問題棘利。

I（干預(yù) Intervention） ：咨詢師在咨詢過程中采取的行動橱野，例如挑戰(zhàn)、支持善玫、反饋等水援；

R（反應(yīng) Response）：來訪者對干預(yù)的反應(yīng)；

P（計劃 Plan）：咨詢方案和后續(xù)咨詢計劃茅郎，比如家庭作業(yè)蜗元、下一次會談的時間和安排、咨詢計劃的改變等系冗。

6HIPAA 通用記錄

（1）基本信息：來訪者編號许帐、日期、開始和結(jié)束的時間毕谴、咨詢時常（分鐘）等；

（2）癥狀變化和干預(yù)距芬；

（3）來訪者對干預(yù)的反應(yīng)涝开；

（4）危機(jī)情形的評估；

（5）咨詢計劃框仔；

（6）督導(dǎo)舀武、專家建議、同行之間的交流离斩；

（7）咨詢師署名和日期银舱；

細(xì)致研究以上幾個模板瘪匿，就會發(fā)現(xiàn)，其實每一個模板差別不大寻馏，大體上與咨詢的過程和階段相吻合棋弥。所以，建議大家根據(jù)自己的喜好诚欠，選擇1-2種模板刻意練習(xí)顽染，將會在極短的時間內(nèi)掌握撰寫咨詢記錄的方法。

撰寫咨詢記錄指南（七）

咨詢記錄(progress note)內(nèi)容

來訪者的姓名

咨詢開始和結(jié)束的時間,咨詢?nèi)掌?/p>

咨詢頻率和模式,心理測量相關(guān)結(jié)果

對保密條款等來訪者權(quán)利的討論

主訴問題,危機(jī)評估

本次咨詢中的重要話題

咨詢進(jìn)展,咨詢目標(biāo)

咨詢師的觀察,咨詢師的處理

下次咨詢計劃,咨詢師的推薦的其它服務(wù)咨詢師的簽名,學(xué)歷,日期

咨詢筆記(psychotherapy note)內(nèi)容

咨詢師的假設(shè),猜想

咨詢師在咨詢中的情緒,思緒,反應(yīng),以及對來訪者的判斷

咨詢師對咨詢的反思,體驗到的在咨詢中的困難\

想問督導(dǎo)的問題

督導(dǎo)中學(xué)所

咨詢記錄和咨詢筆記區(qū)別

咨詢記錄的讀者是之前提到的所有個體.咨詢筆記的讀者是咨詢師本人

咨詢記錄是來訪者檔案的一部分.咨詢筆記不是

撰寫咨詢記錄指南（八）

以下內(nèi)容不要出現(xiàn)在咨詢記錄里

咨詢師在咨詢中的情緒,思緒,反應(yīng)

咨詢師的假設(shè),在概念個案化時對各種可能的思考

與治療無關(guān)的信息

來訪者對于其它提供服務(wù)的方的批評的詳細(xì)記錄

沒有介入治療的其他人員能識別身份的信息

不在咨詢師勝任力內(nèi)的信息

什么時候完成咨詢記錄?

咨詢結(jié)束的24小時內(nèi),并簽字寫日期

正文里不要留空白

不能對咨詢記錄進(jìn)行遮蓋性的涂改

可用筆劃去,寫入修改內(nèi)容,再在修改的部分簽字寫日期

來訪者沒來,或取消時也要記錄來訪者沒來

注明沒來的原因

以及咨詢師是否有嘗試和來訪者約下次咨詢

如約上了,下次咨詢的時間是什么?

撰寫咨詢記錄指南（九）

撰寫咨詢記錄轰绵，有哪些注意事項

1每次咨詢都要記錄粉寞，最好在咨詢結(jié)束后的24小時內(nèi)完成，簽字并寫上日期左腔。

2檢查語法錯誤唧垦，確保用詞精準(zhǔn)，能被讀懂而無歧義液样。

3除了通識的縮略詞以外振亮，盡可能少使用縮略詞。

4如果記錄中出現(xiàn)錯誤蓄愁，直接在錯誤的地方劃一根橫線双炕，在旁邊注明“錯誤”，簽名并注明修改日期撮抓，不要大面積的涂畫妇斤。

5每一次記錄緊接上一次記錄，正文中不要留白丹拯。

6每頁記錄上都需要有來訪者的個案編號站超。

7遵守撰寫咨詢記錄的5項原則。

8每一份咨詢記錄都需要咨詢師簽名并寫上日期乖酬。

9如果遇到來訪者沒來或者臨時取消的情境死相，咨詢師也需要注明沒來的原因，以及咨詢師（或助理）是否有嘗試和來訪者約下一次咨詢的時間咬像。如果約上了算撮，請注明下一次咨詢的時間。

10確保咨詢記錄保存和傳輸?shù)陌踩韵匕骸Ｕ鏚ettenbach（1995）所言：“撰寫咨詢記錄不僅是咨詢師應(yīng)該做好的事情肮柜，更是每一位咨詢師必須做好的事情〉拐茫”在很大程度上來講审洞，咨詢記錄的質(zhì)量代表了咨詢師本人能夠提供的服務(wù)質(zhì)量。就像其他咨詢技能一樣待讳，撰寫咨詢記錄的能力也需要刻意練習(xí)芒澜。

期待這篇咨詢記錄撰寫案頭必備指南對你有幫助仰剿，祝你在助人的道路上越走越遠(yuǎn)。

撰寫咨詢記錄指南（十）

咨詢記錄范例一

*本案例純屬虛構(gòu)*

來訪者為正在就讀的大一女性學(xué)生,穿著休閑整潔,舉止得體. 主訴因為父母決定離婚痴晦，在三天前”情緒崩潰”南吮，前來咨詢希望緩解壓力。來訪者語言流暢阅酪，語速適中,思維清晰.她詳細(xì)述說了得知父母離異消息當(dāng)天的狀態(tài),包括大哭,感到恐懼,無法進(jìn)食等,說完后長呼一口氣旨袒。咨詢師保持專注、傾聽术辐，以共情接納的方式就她當(dāng)時的狀態(tài)進(jìn)行探索砚尽。通過咨詢師的重述，情感反應(yīng)辉词，和開放性提問必孤，來訪者意識到自己的情緒崩潰來自于”父母離異了,我變成了沒家的孩子”這個信念。

▌咨詢師一方面肯定來訪者因父母離異而感到難過很正常瑞躺，一方面鼓勵來訪者重塑她對父母的離異如何影響到自己的信念敷搪。在咨詢師的幫助下，來訪者把信念改成”雖然父母間沒有愛了幢哨，但他們對我的愛不會減少赡勘。我需要一定時間去適應(yīng)這個新的家庭結(jié)構(gòu)”。 來訪者反饋用新信念取代舊信念后捞镰，雖然還是難過,但可以忍受闸与。

▌咨詢師給來訪者布置了作業(yè),讓來訪者繼續(xù)練習(xí)用新的信念取代舊的信念。下次咨詢中岸售，咨詢師和來訪者會繼續(xù)就來訪者的信念進(jìn)行工作践樱。