三承氣湯臨證比較 - 高建忠的日志 - 網(wǎng)易博客
大承氣湯去芒硝，減枳實块差、厚樸用量侵续，為小承氣湯，用于熱結(jié)不甚者憨闰。
方以示法状蜗，方以示例，經(jīng)方也不例外鹉动，臨證者總宜隨證處方用藥轧坎。在處大、小承氣湯方時泽示，每味藥的用量都當(dāng)因證而施缸血，因人而異蜜氨。基于此属百，大记劝、小承氣湯兩方的主要區(qū)別，對于臨證者而言族扰，主要在于有無芒硝。
《傷寒論》在大承氣湯方證中多次提到“燥屎”定欧，如215條：“陽明病渔呵，譫語，有潮熱砍鸠，反不能食者扩氢，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承氣湯下之∫瑁”此為古人臨證觀察所得录豺。患者在服瀉下藥后饭弓，在瀉下之稀水糞便中双饥，雜有堅硬之燥屎如球形，粒恋芏希可數(shù)咏花。燥屎排盡，諸癥緩解阀趴。如腹中仍遺有燥屎昏翰，癥狀即不能完全緩解，且數(shù)小時后緩解之癥狀又復(fù)加重刘急。而臨證體會棚菊，瀉下燥屎必用芒硝，此即本草書中所說芒硝“潤燥軟堅”叔汁。王好古《此事難知》中在解讀大承氣湯時明確指出：“芒硝治腸轉(zhuǎn)矢氣统求，內(nèi)有燥屎」ツ”單用大黃球订，或配枳實、厚樸瑰钮，通常無法瀉下燥屎冒滩。蓋大、小承氣湯方證之區(qū)別主要在于腹中有無燥屎浪谴。
大承氣湯去枳實开睡、厚樸因苹，增芒硝用量，加炙甘草篇恒，為調(diào)胃承氣湯扶檐。方書多謂調(diào)胃承氣湯有瀉熱和胃、潤燥軟堅之功胁艰，與小承氣湯相比款筑，長于瀉熱，短于瀉實腾么。大黃奈梳、芒硝相須為用，瀉熱通便解虱，加炙甘草和中緩急攘须，卻又減緩大黃、芒硝瀉下之功殴泰。故相對來講于宙，調(diào)胃承氣湯長于瀉熱，在瀉熱中有和胃之功悍汛。但方中畢竟大黃捞魁、芒硝并用，倘臨證者使用較大量员凝，其瀉下力量仍然可大署驻，仍然可以有很好的瀉實之功。因此健霹，單從長于瀉熱的角度去認(rèn)識和應(yīng)用調(diào)胃承氣湯似有片面之嫌旺上。
方中有芒硝的潤燥軟堅，調(diào)胃承氣湯是可以治療燥屎內(nèi)結(jié)之陽明腑實證的糖埋，只是瀉下力量較大承氣湯和緩而已宣吱。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中載一案：“靜江府提刑李君長子，年一十九歲瞳别，至元壬午四月間征候，病傷寒九日。醫(yī)者作陰證治之祟敛，與附子理中丸數(shù)服疤坝，其證增劇。別易一醫(yī)作陽證馆铁，議論差互跑揉，不敢服藥。李君親來邀請予為決疑，予避嫌辭历谍。李君拜泣而告曰：太醫(yī)若不一往现拒，犬子只待死矣。不獲已遂往視之望侈。坐間有數(shù)人印蔬，予不欲直言其證，但細(xì)為分解脱衙，使自忖度之侥猬。凡陽證者，身須大熱而手足不厥岂丘，臥則坦然陵究，起則有力，不惡寒奥帘，反惡熱，不嘔不瀉仪召，渴而飲水寨蹋，煩躁不得眠，能食而多語扔茅，其脈浮大而數(shù)者已旧，陽證也。凡陰證者召娜，身不熱而手足厥冷运褪，惡寒蜷臥，面向壁臥玖瘸，惡聞人聲秸讹，或自引衣蓋覆，不煩渴雅倒，不欲食璃诀，小便自利，大便反快蔑匣，其脈沉細(xì)而微遲者劣欢，皆陰證也。診其脈沉數(shù)得六七至裁良，其母云凿将，夜來叫呼不絕，全不得睡价脾，又喜冰水牧抵。予聞其言，陽證悉具彼棍，且三日不見大便灭忠，宜急下之膳算。予遂秤酒煨大黃六錢，炙甘草二錢弛作，芒硝二錢涕蜂，水煎服之。至夕下數(shù)行映琳，燥糞二十余塊机隙，是夜汗大出。翌日又往視之萨西，身涼脈靜矣有鹿。”本案為燥屎內(nèi)結(jié)之腑實證谎脯，用調(diào)胃承氣湯下之而愈葱跋。用大承氣湯亦或可愈，但不宜用小承氣湯源梭。
王好古在《此事難知》中談到大娱俺、小、調(diào)胃三承氣湯時就明確指出：“以上三法废麻，不可差也荠卷。若有所差，則無形者有遺烛愧。假令調(diào)胃承氣證油宜，用大承氣下之，則愈后元氣不復(fù)怜姿，以其氣藥犯之也慎冤；大承氣證，用調(diào)胃承氣下之社牲，則愈后神癡不清粪薛，以其氣藥無力也；小承氣證搏恤，若用芒硝下之违寿，則或下利不止，變而成虛矣熟空。三承氣豈可差乎藤巢？”
