升麻類方

注：

湯一笑：正如裘沛然《直自金元錯到今---------升麻功用質疑》一文所論菇曲，宋代以前冠绢，升麻的藥效主要是清火解毒、涼血除熱常潮，以《本草圖經(jīng)》所云：“腫毒之屬弟胀，殊效”最為精要，明代仍稱其為“瘡家圣藥”（《本草原始》）喊式。古方常將它視為犀角的代用品孵户，或者常將犀角視為它的代用品。東晉?陳延之《小品方》卷第十[治丹疹毒腫諸方]的第一方為漏蘆湯岔留，用到升麻夏哭，方后云：“無升麻用犀屑”，第二方為升麻湯献联，第三方為升麻膏竖配，單從《小品方》此處就可以看出升麻的古典主治。這正是宋代兒科將升麻葛根湯列為小兒斑疹第一方的原因里逆，也是劉完素將升麻湯用于治療雷頭風腫毒的原因进胯。

湯一笑：升麻鱉甲湯治面赤斑斑如錦紋之陽毒，今日看了一老鱉照片原押，發(fā)現(xiàn)其甲上就是斑斑錦紋胁镐，且長有肉刺突起，如同瘡癰。忽然想到盯漂，古人升麻鱉甲湯用鱉甲會不會與此形象有關颇玷？

仲景弟子：近日讀裘沛然老《壺天散墨》，讀到其中一篇《直自金元錯到今----升麻功用質疑》就缆。裘老經(jīng)過考證認為：“歷代名醫(yī)的處方中用升麻的帖渠，自仲景以下迄至《千金》《外臺》《肘后》《小品》《圣惠》等方書，其主治病癥為斑疹违崇，咽痛阿弃，牙齒腫痛爛臭诊霹，瘡瘍羞延，熱毒下痢，蠱毒脾还，壯熱等證伴箩。“我在幾十年的臨床觀察中鄙漏，用升麻的適應證嗤谚，一般不外咽喉紅腫疼痛，牙根惡臭腐爛怔蚌，發(fā)斑發(fā)疹巩步，高熱頭痛，譫妄桦踊，熱毒下利以及瘡瘍腫毒等癥椅野。藥量15克到30克，有時還可以加重一些籍胯。治療過大量患者竟闪，覺得升麻解毒，清熱杖狼，涼血的作用是確切的炼蛤，從來沒有所謂升提太過而至喘滿的情況發(fā)生，并且未見有發(fā)生什么副作用蝶涩±砼螅”

前讀黃仕沛老師的《夢回傷寒四大金剛》易巨蓀用升麻鱉甲湯治療鼠疫，更加說明绿聘，五版,中藥學>升麻升陽舉陷之說純屬誤讀暗挑，神農(nóng)本草經(jīng)的記載才是質樸真實的⌒庇眩可見陳修園在《勸讀十則》中說：“不知本草亂于宋元諸家炸裆，而極于明之李時珍，能讀《本經(jīng)》洞達藥性者鲜屏，自知其三四味中烹看，備極神妙国拇。“確是有感而發(fā)惯殊。

醫(yī)海一粟：升麻的功效不外乎解表退熱酱吝，清熱解毒，升陽透疹土思。筆者臨床運用不多务热，只是日常門診遇外方中牙痛有用者，量極小己儒，3~6克崎岂，詢問，效果都不太明顯闪湾。

觀裘沛然老先生《壺天散墨》中極力提倡升麻的用法冲甘，并引用宋朱肱說其重劑可代犀角；又謝海洲老先生之用升麻甘草湯加減治療肝疾有捷效途样。

舅家表兄竇大過量飲酒江醇，傷肝日久病硬化黃疸，經(jīng)治百日后唯磷酸酶稍高何暇，適逢齲齒發(fā)炎劇痛如啄牽及頭顳陶夜，吃西藥怕傷肝，求鄉(xiāng)里無證牙醫(yī)裆站，見其劇痛不敢破髓減壓条辟。哎呀有聲求治，思量再三遏插，獨用升麻100克水煎三次混合均分九次服捂贿，日三次。復診說服一次而痛減胳嘲，二次而痛失厂僧，夜間即安然而能睡。囑其再看牙醫(yī)了牛，因痛失不聽颜屠，月余再痛服之又安。

鄰居張二婦鹰祸，齲齒疼痛牽及頭顳奇嚎頓足甫窟，處以升麻100克如上服法而安。

重劑升麻雖不能根治齲齒蛙婴，但不失一種良好鎮(zhèn)痛性能的有效中藥粗井，不遜西藥卡馬西平0.2。特別對于西藥有許多禁忌癥的患者來說，值得臨床推廣浇衬。

......

麻黃升麻湯

原文：傷寒六七日懒构，大下后，寸脈沉而遲耘擂，手足厥逆胆剧，下部脈不至，喉咽不利醉冤，唾膿血秩霍，泄利不止者，為難治蚁阳，麻黃升麻湯主之铃绒。《傷寒論》(357)

原方：麻黃（去節(jié)韵吨，二兩半） 升麻（一兩一分） 當歸（一兩一分） 知母（十八銖） 黃芩（十八銖） 葳蕤（一作菖蒲匿垄，十八銖） 芍藥（六銖） 天門冬（去心移宅，六銖） 桂枝（去皮归粉，六銖） 茯苓（六銖） 甘草（炙，六銖） 石膏（碎漏峰，綿裹糠悼，六銖） 白術（六銖） 干姜（六銖） 上十四味，以水一斗浅乔，先煮麻黃一兩沸倔喂，去上沫，內諸藥靖苇，煮取三升席噩，去滓，分溫三服贤壁。相去如炊 三斗米頃手幢，令盡雹顺，汗出愈。

注：

麻黃升麻湯比例：十二分而當一銖，二十四銖為一兩

麻黃（10）二兩半 升麻（4）一兩一分 當歸（4）一兩一分 知母（3）十八銖?黃芩（3）十八銖?葳蕤（3）十八銖?芍藥（1）六銖?天門冬（1）六銖?桂枝（1）六銖?茯苓（1）六銖?甘草（1）六銖?石膏（1）六銖?白術（1）六銖?干姜（1）六銖

東子：葳蕤即玉竹院刁，天門冬即天冬。麻黃升麻湯為甘草麻黃湯合白虎湯合桂枝加茯苓白術湯合桂枝人參湯合黃芩湯诈茧，去粳米人參大棗泡垃，減量石膏，加升麻當歸葳蕤天門冬渠驼。麻黃升麻湯治寒熱并現(xiàn)蜈块，燥濕同現(xiàn)。喉咽不利，唾膿血百揭，為必見證拘哨。泄利不止為或然證。

湯一笑：此方是不是仲景方?jīng)]有定論信峻，但它的確是六朝時的古方倦青。《小品方》（約454-473年）卷第六[治冬月傷寒諸方]中有此方盹舞。王燾《外臺》卷第一[短劇方四首]也有引用此方产镐，《短劇方》即是《小品方》。王燾還說：“此張仲景傷寒論方”踢步。（注：有人誤會此話是《小品方》作者陳延之說的）癣亚。

容以學：“下部脈”即是仲景批評“按寸不及尺，握手不及足”之趺陽脈（足背動脈）获印，

“下部脈不至”就是足背動脈搏動消失述雾，表明“胃氣絕”。趺陽脈法古人常用于“決死生”兼丰。疾病比較危重的情況下玻孟，醫(yī)家會直接去觸診趺陽。

醫(yī)案：

yjhd：某女鳍征，65歲黍翎，以咳嗽一月余來診。咽癢艳丛，口干口苦匣掸，怕冷無汗，體格健壯氮双，大便不成形碰酝，每天兩到三次，咯黃白痰戴差，量不多送爸，脈弦滑，苔干黃造挽。開方麻黃10升麻6桂枝6白芍10白朮10干姜10石膏20茯苓15炙甘草6知母10當歸10玉竹10天冬15黃芩15麥芽15碱璃。七劑，水煎服饭入，每日兩次嵌器。一周后復診告知癥狀明顯好轉。

小吹：《傷寒論》357條“傷寒六七日谐丢，大下后爽航，寸脈沉而遲蚓让，手足厥逆，下部脈不至讥珍，喉咽不利历极，吐膿血，瀉利不止衷佃，為難治趟卸。麻黃升麻湯主之∈弦澹”組方：麻黃二兩半锄列、升麻一兩一分、當歸一兩一分惯悠、知母邻邮、黃芩、葳蕤各十八銖克婶，石膏筒严、白術、干姜情萤、芍藥鸭蛙、天門冬、桂枝紫岩、茯苓规惰、甘草各六銖睬塌。

此條文歷來倍受爭議泉蝌，柯韻伯在《傷寒來蘇集》中云：“六經(jīng)方中，有不出于仲景者揩晴，合于仲景勋陪，則亦仲景而已矣。此方大謬者也……”硫兰。丹波元簡云：“此條方證不對诅愚，注家皆以陰陽錯雜之證，回護調停為之詮釋劫映，而柯氏斷言為非仲景真方违孝，可謂中古卓見矣∮靖常”

? ? ? 觀現(xiàn)今之醫(yī)雌桑，亦有用此方者，但其對方證的把握往往強差人意祖今。由于抓不到仲景的規(guī)律校坑，揣度的成分大拣技，把一首特殊的方，作一般視之耍目，或離開仲景用藥通則去強解方義膏斤，故即便用了此方，也不見得是此方之證邪驮。試舉一例如下：

? ? ? 李某莫辨，男，30歲毅访，1985年1月28日初診衔掸。患者腹痛腹瀉俺抽，日3-5次敞映，偶帶膿血，時發(fā)時止年余磷斧，均以“腸炎”振愿、“菌痢”處之。予抗菌素及“理中”弛饭、“四神”類冕末，始而少效，久服如故侣颂，現(xiàn)消瘦神疲档桃，畏寒肢冷，動則大汗蒸蒸憔晒，咽干口苦藻肄，但喜熱飲，食后覺胃中蕩水拒担，腸鳴漉漉嘹屯，時時欲便，里急后重从撼，舌紅州弟，無苔，脈沉細數(shù)低零。查乙狀結腸纖維鏡示：進鏡18-25cm處婆翔，粘膜呈多個淺表潰瘍伴充血水腫。腸粘膜粗糙掏婶，可見膿性分泌物覆蓋啃奴。

? ? ? 診斷慢性潰瘍性結腸炎(慢性復發(fā)型，中度气堕，活動期)纺腊∨线郑《證因脈治》謂“此為中醫(yī)內傷休息痢之癥，無外感之邪揖膜，非暴發(fā)暴痢之癥誓沸，但因脾胃虧損漸成積痢，或發(fā)或止壹粟，終年不愈拜隧。”此當屬之趁仙。為濕熱積滯而致邪留洪添，因其虛實夾雜，治當清溫兼施雀费，補瀉并用．升清通下并舉干奢，麻黃升麻湯加減主之：麻黃6g，升麻12g盏袄，黃芩12g忿峻，當歸12g，白芍30g辕羽，炙甘草20g逛尚，玉竹20g，知母10g刁愿，茯苓30g绰寞，炒白術20g，桂枝l0g铣口，干姜l0g滤钱，滑石60g，太子參30g．天冬12g枷踏，3劑菩暗，水煎服，日1劑旭蠕。

? ? ? 二診 腹痛減，欲飲水旷坦，舌脈如故掏熬，此為陽漸復，氣化得助之兆秒梅。原方5劑旗芬。三診：腹無所苦，大便成形捆蜀，偶帶白粘物疮丛，舌紅苔薄白幔嫂，此為陽復濕去熱清，陰精得充之征誊薄。去滑石加山藥20g履恩，再進10劑，月后來診呢蔫，面潤體豐切心，二便調。結腸鏡復查示粘膜未見潰瘍片吊，分泌物較多绽昏。2年后隨訪無復發(fā)。

? ? ? 原按：泄痢間作俏脊，久治乏效全谤，氣陰大傷，邪陷濕滯化熱爷贫，腐腸化膿耗血為主要病機啼县。方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦沸久，太子參季眷、白術、干姜卷胯、炙甘草宗理中子刮，溫脾散濕而啟中焦樞機之升降；茯苓窑睁、桂枝挺峡、白術、甘草溫藥化飲伍滑石兼寓六一散滲利下焦担钮；黃芩橱赠、知母、滑石滲濕清熱而不傷陰箫津，如是則濕熱分消狭姨；當歸、白芍苏遥、天冬饼拍、玉竹、太子參益氣養(yǎng)陰田炭，本虛可調师抄，共成宣三焦、充精氣教硫、健脾胃叨吮、生化不息之法[sup][1][/sup]辆布。

? ? ? 我們認為，此例值得商榷之處甚顯：

? ? ? 1.麻黃升麻湯乃厥陰病上熱下寒之厥證茶鉴，屬急性病范疇锋玲，而此例僅為慢性潰瘍性結腸炎又非急危階段，厥證并不明顯蛤铜。正如作者引用朱丹溪《證因脈治》所說：此為內傷休息痢之癥嫩絮，“無外感之邪，非暴發(fā)暴利之癥围肥，但脾胃虧損剿干，漸成積痢，或發(fā)或止穆刻，終年不愈置尔。”所以此案斷非此證氢伟，用麻黃升麻湯則有捕風抓影之嫌榜轿。

? ? ? 2.此案按語謂：“方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦朵锣∶危”此案關上焦什事？論中原文本有“喉咽不利诚些，唾膿血”之證飞傀，但本證卻無咽喉之證，即使是原方證诬烹，也非上焦表邪砸烦，故無需宣發(fā)。

3.升麻升清陽作用绞吁，實為后世之臆說幢痘，仲景斷無此意。更何況此方仲景以麻黃升麻為名家破，全方用量最重颜说，斷非引經(jīng)之藥。

麻黃升麻湯看似是千古之謎员舵，就如同其他《傷寒論》難解之方一樣脑沿，用常理去解是終難得出結論的。本方疑點雖多马僻，用仲景的用藥常規(guī)觀之，雖不能全面解釋注服，但還是有脈絡可尋的韭邓。黃師認為此方實含升麻鱉甲湯措近、白虎湯、理中湯女淑、黃芩湯之意瞭郑。

仔細分析此證，與現(xiàn)代醫(yī)學危重病階段鸭你，多器官功能障礙綜合征（MODS）的表現(xiàn)甚為相似屈张，現(xiàn)探討如下：

? ? ? 1. “咽喉不利，唾膿血”

? ? “咽喉不利袱巨，唾膿血”阁谆，其實是全身炎癥反應的癥狀，當然還極有可能伴有寒戰(zhàn)愉老、高熱等表現(xiàn)场绿。厥陰為寒熱虛實錯雜之證。此方證以熱邪壅盛之咽喉不利嫉入，唾膿血為基礎焰盗。

? ? ? 本方以升麻為名，且重用之（一兩一分）咒林，便是針對咽喉不利熬拒，唾膿血的。仲景用升麻僅有兩方垫竞，一為麻黃升麻湯澎粟，一為升麻鱉甲湯。后者出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治》篇：“陽毒之為病件甥，面赤斑斑如錦紋捌议，咽喉痛唾膿血……∫校”方用升麻為主（二兩）配當歸瓣颅、鱉甲、甘草譬正、蜀椒宫补、雄黃。陰毒去蜀椒曾我、雄黃粉怕。麻黃升麻湯證及陰毒、陽毒抒巢，三證均以升麻為主贫贝。可知升麻為解毒之品，能利咽喉稚晚。1894年前后崇堵，粵港發(fā)生嚴重的鼠疫，易巨蓀為首的廣東傷寒四大金剛客燕，以升麻鱉甲湯治療鼠疫取得極好的效果鸳劳，一直傳為佳話。

? ? 《神農(nóng)本草經(jīng)》載也搓，升麻“解百毒赏廓，辟溫疫、瘴邪傍妒、蠱毒”幔摸。

? ? ? 方中重用的升麻很可能可以通過對失控的炎癥因子進行調節(jié)，從而逆轉全身炎癥反應的進一步發(fā)展拍顷。這里提到“唾膿血”抚太，而在全身炎癥反應綜合征（SIRS）以及休克的階段，微循環(huán)淤血昔案、缺氧是很容易伴發(fā)彌漫性血管內凝血（DIC）的尿贫。升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯均配以當歸踏揣，以活血化瘀庆亡。則可改善血管舒縮功能以及血流速度，從而預防和控制DIC的發(fā)生捞稿、發(fā)展又谋。

方中并以天冬、玉竹之潤以制燥而利咽喉娱局，與當歸寒溫互參彰亥。

? ? ? 2.“瀉利不止”

? ? ? “瀉利不止”不是一般之下利，是“不止”衰齐，來勢之急可知任斋。本因熱邪致利，不止耻涛，則傷陰損陽废酷，勢所必然。在危重病階段抹缕，腸源性細菌澈蟆、內毒素異位，胃腸功能紊亂卓研，水電解質平衡失調趴俘。出現(xiàn)寒熱錯雜的瀉利，也是很常見的。觀仲景方如半夏瀉心湯哮幢、干姜黃連黃芩人參湯均是治瀉利以寒熱互用之例带膀。本方以黃芩湯（黃芩志珍、芍藥）合理中湯（干姜橙垢、炙草、白術）寒熱互用伦糯，標本兼顧柜某，以針對不止之瀉利，在情在理敛纲。

? ? ? 3. “寸脈沉而遲喂击，手足厥逆，下部脈不至”

? ? ? 此組證候淤翔，是本方證之焦點翰绊，是一種感染性休克的表現(xiàn)。

? ? ? 感染性休克早期多是一種高排低阻型的休克旁壮，由于皮膚血管的擴張监嗜，多表現(xiàn)為暖休克，太陽抡谐、陽明病篇的白虎湯及白虎加人參湯證裁奇，汗出，身熱麦撵，大渴便是這一時期的癥狀刽肠。由于血管擴張，故有陽明脈大免胃，白虎加人參湯的脈洪大音五，白虎湯的脈滑。?

335條：“傷寒一二日至四五日羔沙，厥必發(fā)熱躺涝，前熱者后必厥，厥深者熱亦深撬碟，厥微者熱亦微诞挨。厥應下之，而反發(fā)汗者呢蛤，必口傷赤爛惶傻。”350條“傷寒其障，脈滑而厥者银室，里有熱，白虎湯主之”。熱深厥亦深的白虎湯證則是血管收縮蜈敢，有效循環(huán)不足的低排高阻的冷休克階段辜荠。此時若血管進一步強烈收縮，有效循環(huán)不足抓狭，便出現(xiàn)了麻黃升麻湯脈不至的情況伯病。

? ? ? 楊麥青在《傷寒論現(xiàn)代臨床研究》中提出：白虎湯就如同西醫(yī)補液支持，他治療高熱時否过，多以冬眠合劑配合白虎湯使用午笛。這和張錫純阿司匹林加石膏湯的用意基本是一致的，都是在西藥退熱的同時苗桂，以白虎湯清熱養(yǎng)氣陰药磺。這與黃師的見解相合：“白虎湯不治“大熱”，是以養(yǎng)陰為主的方”煤伟。

? ? ? 全方以麻黃為主癌佩，重用二兩，以桂枝制之便锨。仿“還魂湯”之意围辙，還魂湯載《金匱要略》雜療方。以麻鸿秆、杏酌畜、甘三藥，主“救卒死卿叽，客忤死桥胞。”《千金》用桂心二兩考婴，即麻黃湯贩虾。《千金》云：“此方主卒忤沥阱，鬼擊飛屍缎罢，諸奄忽氣絕復覺，或已無脈……”考杉〔呔《傷寒論》281條：“少陰病，脈微細崇棠，但欲寐也咽袜。”301條：“少陰病枕稀，始得之询刹，反發(fā)熱谜嫉，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之凹联°謇迹”結合本方證觀之“寸脈沉而遲，手足厥逆蔽挠，下部脈不至”住闯，應同類此，故用麻黃為主象泵，振奮沉陽以救厥寞秃。程門雪認為本方之厥“不用附子者，防唾膿血之上熱耳偶惠。”恐怕不能如此觀之朗涩，是麻黃與附子之救厥忽孽，各有所用而已谢床。四逆湯類方之厥兄一，乃是寒厥、臟厥识腿，故用附子出革。若真為防唾膿血的話，麻桂同樣不利于喉咽渡讼，所謂：“桂枝下咽骂束，陽盛則弊”。此方麻黃為主成箫，配合白虎寒溫互參展箱。是針對熱厥過渡至寒厥的一個法門。

? ? ? 誠然蹬昌，此方還有很多值得爭議之處混驰，如凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也皂贩；麻桂下咽陽盛則弊栖榨；脈沉遲不可與白虎湯；下利不止洞泄不宜芍藥明刷、黃芩等都是常理婴栽。不過此證寒熱錯雜直非常理可解釋。

? ? ? 仲景書中稱“難治”者多不載方遮精，載方者僅四條：一為本方證居夹，一為377條之四逆湯證败潦，一為《金匱要略·黃疸》之硝石礬石散，一為178條“脈結代”之炙甘草湯准脂。均為重癥劫扒，可能有擲以孤注、背水一戰(zhàn)之意狸膏。還有就是此證寒熱錯雜沟饥，虛實互見，認證頗難把握之謂湾戳。

? ? ? 此方雖看似繁雜贤旷，卻顧及了MODS的各個發(fā)病環(huán)節(jié)，如SIRS砾脑、休克幼驶、胃腸功能紊亂，甚至其后出現(xiàn)的彌散性血管內凝血(DIC)等危重證階段可能出現(xiàn)的各種情況韧衣。重用麻黃盅藻、升麻、當歸解決主要矛盾畅铭，其他各藥均用量奇輕氏淑，只為照顧副證，其意甚明硕噩。

? ? ? 本方之服法假残，亦與他方不同。方后云：“分溫三服炉擅，相去如炊三斗米頃令盡辉懒。”即在短時內服完三服藥坑资，使藥力持續(xù)耗帕，是治急性病的服藥方法，因此此證不是如上所舉李某案之類的慢性疾患袱贮。

? ? ? 可見仿便，經(jīng)方是千百年臨床實踐的總結，不能以理喻之者攒巍，可以存疑嗽仪，不要輕率棄之，更不要強解之柒莉。證之臨床闻坚，本方仍有可遇見的機會，本方仍能救厥兢孝×铮柯氏等斷言非仲景方仅偎，似嫌孟浪。所以雳殊，著名中醫(yī)學家程門雪先生也發(fā)出概嘆道：“前謂此方之誤甚明橘沥，今覺不然……柯氏未之思，遽下斷語夯秃，不當也座咆。乙酉讀此條，得其解仓洼，……學無止境介陶，勿遽自以為是也，觀此可證色建〔肝兀”[sup][2][/sup]

? ? ? 4? 典型病例

? ? ? 例1：吳棹仙麻黃升麻湯醫(yī)案一則

1939年，時值抗日戰(zhàn)爭镀岛，余居渝弦牡。一軍人轉戰(zhàn)沙場，備受風雨寒熱漂羊，一病而唾膿血，西醫(yī)誤用涼藥卸留，以至大下不已，滴水不飲，命在旦夕浆熔，余診之厦取，手足厥冷而胸中灼熱，兩手寸脈沉緩不現(xiàn)喳整，下部趺陽谆构、少陰脈不至，舌紅赤框都。因思仲景有云：“傷寒六七日搬素，大下后，寸脈沉而遲魏保，手足厥逆熬尺，下部脈不至，喉咽不利谓罗，唾膿血粱哼，泄利不止者，為難治檩咱，麻黃升麻湯主之揭措】柘希”正與此證一一吻合。蓋外感風寒绊含，內伏積熱桑嘶，醫(yī)反下之，以至表邪內陷艺挪，中氣大傷不翩，胸中積熱依舊，津氣虛而脅迫血熱上行也麻裳。因投仲景原方：麻黃四錢口蝠、升麻四錢、當歸三錢津坑，茯苓妙蔗、白術、白芍疆瑰、天冬眉反、石膏、干姜穆役、桂枝寸五、甘草各一錢，黃芩耿币、知母梳杏、葳蕤各三錢。上藥十四味淹接，按法先煎麻黃十性，去浮沫，內諸藥同煎塑悼，分溫三服劲适，一劑而病除，重返前線厢蒜，凱旋歸來霞势，專程謁于渝之醫(yī)廬，談當時病篤郭怪，為余所救支示，九死一生，不勝感激之至云鄙才。

此證余五十余年僅見一例耳颂鸿。

? ? ? 例2：陳遜齋麻黃升麻湯醫(yī)案一則

? ? ? 李夢如子，曾二次患喉痰攒庵，一次患溏瀉嘴纺，治之愈败晴。今復患寒熱病，歷十余日不退栽渴，邀余診尖坤，切脈未竟，已下利二次闲擦。頭痛慢味，腹痛，骨節(jié)痛墅冷，喉頭盡白而腐纯路，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無寞忿，重按亦微緩驰唬，不能辨其至數(shù)∏徽茫口渴需水叫编，小便少。兩足少陰脈似有似無霹抛。診畢無法立方搓逾，且不明其病理，連擬排膿湯杯拐，黃連阿膠湯恃逻，苦酒湯，皆不愜意藕施。復擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥凸郑。又改擬小柴胡湯加減裳食，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻芙沥，寓李宅附近诲祸，然沉思不得寐，復訊李父而昨，病人曾出汗幾次?曰：始終無汗救氯。曾服下劑否?曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍歌憨，脈忽變陰着憨。余曰：得之矣，此麻黃升麻湯證也务嫡。病人脈弱易動甲抖，素有喉痰漆改，是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之准谚，表邪不退挫剑，外熱內陷，觸動喉痰舊疾柱衔，故喉間白腐樊破，膿血交并。脾弱濕重之體唆铐，復因大下而成水瀉哲戚，水走大腸，故小便不利或链。上焦熱盛惫恼，故口渴表邪未退，故寒熱頭痛澳盐，骨節(jié)痛各證仍在祈纯。熱閉于內，故四肢厥冷叼耙。大下之后腕窥，氣血奔集于里，故陽脈沉弱筛婉；水液趨于下部簇爆，故陰脈亦閉歇。本方組成爽撒，有桂枝湯加麻黃入蛆，所以解表發(fā)汗，有苓硕勿、術哨毁、干姜化水，利小便源武，所以止利扼褪，用當歸助其行血通脈，用黃芩粱栖、知母话浇、石膏以消炎清熱，兼生津液闹究，用升麻解咽喉之毒幔崖，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利痰膿。明日岖瑰，即可照服此方叛买。李終疑脈有敗征，恐不勝麻蹋订、桂之溫率挣，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷露戒，是陽郁椒功，非陽虛也。加參轉慮掣消炎解毒之肘智什，不如勿用动漾，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈荠锭。

? ? ? 按：以上兩案皆為寒熱錯雜的急重之證旱眯，既有咽喉不利，唾膿血证九，又有下利删豺、肢厥、脈不至愧怜，如吳棹仙所說：“正與此證一一吻合”呀页。故此方雖因其不可理喻而引起多方爭議，實一起沉疴拥坛，療頑疾的良方蓬蝶。此方雖怪，但此證臨床并非不可見猜惋，今年初黃師遇到一例小兒急性傳染性單核細胞增多癥丸氛，高熱肢厥，咽峽炎著摔，腹瀉雪位。方證極似麻黃升麻湯，可惜此患兒住市兒童醫(yī)院病房梨撞，黃師不便參與治療。

......

升麻鱉甲湯

原文：陽毒之為病香罐，面赤斑斑如錦文卧波，咽喉痛，唾膿血庇茫。五日可治港粱，七日不可治，升麻鱉甲湯主之〔槠海《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》

陰毒之為病寸宏，面目青，身痛如被杖偿曙，咽喉痛氮凝。五日可治，七日不可治望忆，升麻鱉甲湯去雄黃罩阵、蜀椒主之。

原方：升麻二兩 當歸一兩 蜀椒（炒去汗）一兩 甘草二兩 雄黃半兩（研）鱉甲手指大一片（炙）

右六味启摄，以水四升稿壁，煮取一升，頓服之歉备，老小再服傅是，取汗。（《肘后》蕾羊、《千金方》陽毒用升麻湯喧笔，無鱉甲有桂；陰毒用甘草湯肚豺，無雄黃）

注：

王貴強：新冠重癥的病人溃斋，預測預警是非常重要的，我們強調早期干預吸申，這是至關重要的一個環(huán)節(jié)梗劫，如何早期干預？就是通過挖掘各種早期的預測閾值指標來進行判斷截碴，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人病情變重的風險梳侨，比如乳酸的問題，我們當時在病例中發(fā)現(xiàn)一些死亡病例乳酸偏高日丹，持續(xù)三五天走哺，病人最后突然死亡。

醫(yī)案：

向往仲景：一婦人42歲,面色晄白,全身軟無力,上感后幾天,下肢發(fā)現(xiàn)十幾處銅錢大的烏快,納差便稀,舌苔白,脈沉細.我處方升麻30克,鱉甲15克,當歸15克,炙甘草10克,桔梗20克,阿膠15克.當時藥很少又不好收錢又怕病人說,我說就像射箭高手只須一根箭,不是高手須很多支箭但不一定射中,病人說好知道道了.吃了二劑便好了,病人還告訴我一個意外之喜多年面斑亦好了,我為之一振還有這功效,我一看確實只有一丁點了,確實意外收獲.

易巨蓀《集思醫(yī)案》：四十哲虾、甲午歲丙躏，吾粵疫癥流行，始于老城束凑，以次傳染晒旅，漸至西關，復至海邊而止汪诉。起于二月废恋，終于六月谈秫。凡疫疾初到，先死鼠鱼鼓、禮曰：是謂發(fā)天地之藏諸蟄皆死拟烫。是時蟲蟻皆死，鼠穴居亦蟄之類迄本。后及人硕淑、有一家而死數(shù)人者，有全家覆絕者岸梨，死人十萬有奇喜颁。父不能顧子，兄不能顧弟曹阔，夫不能顧妻半开，哭泣之聲遍間里。疫癥初起赃份，即發(fā)熱惡寒寂拆，嘔逆眩暈，其似傷寒少陽病抓韩。惟發(fā)熱如蒸籠纠永，眩暈不能起，或目赤或紅或黑谒拴，或吐蟲或吐血尝江，此其不同也。有先發(fā)核后發(fā)熱者英上，有發(fā)熱即發(fā)核者炭序，有發(fā)熱甚或病將終而后發(fā)核者，有始終不發(fā)核者苍日。核之部位有在頭頂者惭聂，有在脅腋者，有在少腹者相恃，有在手足者辜纲。又有手指足趾起紅氣一條，上沖而發(fā)核者拦耐，見癥不一耕腾。大約以先發(fā)核為輕，熱核并發(fā)次之杀糯，熱甚核發(fā)又次之幽邓，病將終發(fā)核，始終不發(fā)核為重火脉。核之部位以在頂，在脅腋，在少腹為重倦挂，在手足為輕畸颅。經(jīng)曰：“入臟者死，出腑者愈方援、”臟没炒，心腎也。在心則譫語犯戏，神昏直視送火；在腎則牙關緊閉，失音難治先匪。腑种吸，胃也。在胃雖譫語仍有清呀非，時口渴坚俗，便閉，此病甚輕岸裙，白虎承氣可治猖败，即生草藥亦能愈之。醫(yī)者見其愈也降允，于是以不經(jīng)之藥恩闻，遍于路途，庸陋之方剧董，登諸日報幢尚。甚至樵夫牧(豎)屯丁(龜)嫗謬謂得古人按摩針灸之術，高車駟馬送滞，操司命之權矣侠草。予惻然憫之。于是窮靈素論略千金之理犁嗅，至金匱陰陽毒一癥边涕，見癥雖未盡同而病源無異。方中以升麻為主褂微，鱉甲當歸甘草川椒雄黃次之陰毒去雄黃川椒功蜓。復讀千金方，有嶺南惡核宠蚂，朝發(fā)暮死式撼。病癥與近患疫癥無殊。其方有五香散求厕，亦以仲師升麻鱉甲為主著隆，而以香藥佐之扰楼。因不禁恍然大悟曰：“疫者，天地惡厲之氣也美浦。人感毒氣或從口鼻入弦赖，或從皮毛入，其未入臟與腑之時浦辨，必在皮膚肌腠經(jīng)絡胸膈之間蹬竖，亦當使之由外而出，故升麻一味為此病要藥流酬。仲師故用至六兩之重币厕，古之一兩即今之三錢又分三服六兩即今之六錢⊙刻冢”若先用苦寒攻下之藥旦装，何異閉門驅盜。即至入臟與腑仍可用升麻鱉甲湯晦嵌，隨癥加入各藥以收效同辣。予與黎庇樓(留)、譚星緣二友再三商度惭载，因升麻一味駭人聞見旱函，改湯為散雄黃川椒間有不用，活人無算描滔。吳太史秋舫棒妨、李君樵茂才，見予等全活甚多含长，與清平局紳朱秩生孝廉創(chuàng)辦十全堂醫(yī)局李受天孝廉辦事尤力券腔，延予與庇樓(留)主席。予生平有傲骨拘泞，向不肯就醫(yī)席纷纫，吳李二公再三勸駕，遂允就席一月陪腌，每日到局一時之久不受診金辱魁，明素志也。余則庇公司其職诗鸭，應手奏效染簇。實庇公之力居多，無庸枚舉强岸，謹將予所治各癥擇數(shù)條列后锻弓，俾知此方為治此癥之確據(jù)，庶后有患此者蝌箍，不至茫然無把握云爾青灼。

四十暴心、寶華坊鮑少谷，有一女杂拨，患時疫酷勺，發(fā)熱惡寒，嘔逆扳躬，眩暈，有一核如雞子大甚亭，起在頭頂贷币。予駭而謂之曰：“此部位甚險，幸治之頗早亏狰，未有誤服別藥役纹。”囑其以蒲公英暇唾、蓖麻促脉，蘇葉，片糖搗爛敷核策州。擬桂枝湯加紫草忍冬各五錢瘸味，服后啜粥出汗。翌日够挂，擬小柴胡湯加升麻鱉甲旁仿，一連二服，下黑糞數(shù)次而愈孽糖。此癥初用桂枝湯者枯冈，以其未有口渴，舌苔如常人办悟，毒邪未入里尘奏，故以桂枝從營衛(wèi)以外托之也。

四十一病蛉、施瀾初老友有一婢炫加，先起一紅點在手指，隨即有紅氣一條上沖手腕铡恕，遂起一核時人目為紅絲疔琢感，發(fā)熱惡寒，頭痛探熔。予囑其照上敷法驹针，擬人參敗毒散加升麻、鱉甲诀艰、紅條紫草柬甥、忍冬饮六，二服全愈。

四十二苛蒲、龍津橋梁某卤橄，老友梁鏡秋同族也。其幼子起一核在腋下臂外，發(fā)熱惡寒窟扑，嘔逆眩暈，口苦便閉漏健。鏡秋囑其邀予診嚎货。予曰：“核在腋下，毒氣最易入心蔫浆≈呈簦”急宜用藥敷核上以上所列各藥、用大劑四逆散料瓦盛，中用枳芍加桔梗紫草忍冬洗显，入升麻鱉甲散18兩，連服數(shù)日全愈原环。

四十三挠唆、第三甫源張植臣，予之襟兄也扮念∷鸢幔患疫核在少腹，寒熱柜与，眩嘔巧勤，遍請治疫諸先生，或用刀針弄匕，或用鉗刮颅悉，食草頭及羚羊犀角大黃數(shù)服，病益劇迁匠。譫語剩瓶，手足振，昏不識人城丧，白日如見鬼延曙。病已七日矣。梁瑞階內兄亡哄，與其弟桂南邀予往診枝缔，恐其病不可為，再三推卻弗得。姑以大劑升麻鱉甲散料二兩有奇愿卸，入紫草兩煎服灵临。是夜即能睡，翌日趴荸，神色清爽儒溉，能辨人，惟核則堅如石发钝，色青白顿涣，即用酒糟蓖麻蘇葉入，升麻鱉甲散敷核酝豪，復用當歸四逆湯园骆，以蘇梗易桂枝，加紫草忍冬竹茹枳實寓调，湯成去渣，入升麻鱉甲散兩煎少頃锄码，一連數(shù)服散斷每日用輕二錢夺英，其核軟，大而紅滋捶，再以前方加生北芪五錢痛悯，微流惡水即愈。核在少腹重窟，毒氣最易入腎载萌，此癥險癥已具，得愈亦幸矣哉巡扇。

四十四扭仁、吉祥坊陳婦患時疫，寒熱厅翔，眩嘔乖坠，口渴，有紅點小粒在足大趾刀闷，紅氣上沖至髀熊泵，起一核下少腹約二寸，予擬大劑四逆散甸昏，加紫草竹茹桔梗顽分，入升麻鱉甲散料18兩服，翌日施蜜，復用四逆散卒蘸，加桃仁紅花紫草竹茹花粉，仍用升麻鱉甲散如前花墩，月事得通悬秉，毒從血解而愈澄步。此癥多是毒入血分，治婦人以通月事為上乘和泌，即仲師升麻鱉甲湯用當歸村缸，鱉甲亦從厥陰著眼，厥陰肝藏血故也武氓。仲師又有赤小豆當歸散治膿已成者梯皿，亦即此意。但散不能急辦县恕，予見有核已成膿者东羹，囑其以赤小豆(一)兩當歸尾而二兩濃煎代茶，至竹茹忠烛、蘇梗属提、紅花、紫草美尸、鉤藤冤议、蒺藜、歸須师坎、忍冬通經(jīng)活絡涼血之品恕酸，宜隨證加入。

四十五胯陋，予堂弟婦馮氏蕊温，有一核在髀，寒熱遏乔，眩嘔义矛，小便疝如刺，每小便血從而下盟萨，辛苦異常症革。予囑其先服升麻鱉甲散兩，復仿熱入血室之列鸯旁，用小柴胡去參夏噪矛，輕用生姜加紫草、桃仁铺罢、紅花艇挨、枳實、白芍韭赘，月事得通而愈缩滨。

四十六，予舊居在龍津橋二約，其橫巷有姓孔者脉漏，家小而貧者也苞冯。其妻患疫核在髀，寒熱侧巨，眩嘔舅锄，腹痛，有孕已足月矣司忱。得病二日皇忿，即產(chǎn)一女，譫語坦仍，不識人鳍烁、予聞之，送升麻鱉甲散18兩繁扎，二日服散三兩幔荒，諸癥退去，囑其先食粥梳玫，后食飯铺峭，數(shù)日后即食姜醋，半月后精神如平時汽纠，此癥若在小產(chǎn)或核在小腹多死。

以上數(shù)條傀履，諸法雖未盡備虱朵，然由此推廣之可以應用無窮，至若白虎承氣可以治者钓账，即上所謂在腑之義碴犬，人人皆知，無庸多贅梆暮。抑予更有深義焉服协。仲師以百合狐惑陰陽毒合編，以其皆奇恒病啦粹，異流而同源者也偿荷。予見有吐蟲者，大渴引飲唠椭，囑其朝服升麻鱉甲湯跳纳，暮服白虎湯送烏梅丸而愈。亦見有病愈后起居坐臥不安贪嫂，語言錯亂而為百合病者寺庄，予按百合法治之而愈。是又仲師言中之旨可以比例而得之也。若夫卒起即牙關緊閉斗塘，直視失音赢织，昏不知人，頃刻即死馍盟，此又非人力所可挽救者于置。入藏即死，雖有奇方朽合，奈之何哉?或曰：“疫者俱两，天之所以罰惡人，勸善人也曹步。先生通陰陽之秘宪彩，窮臟腑之原，此方一出讲婚，人事既盡尿孔，天道反無權矣〕雉铮”予曰：“福善禍(謠)者活合，天理之常也；好生惡殺者物赶，仁人之心也白指。設有人于此陷于水深火熱之中，必問其為善人為惡人而后救之酵紫，必非人情也告嘲。況病有在臟與在腑之不同，即藥有能治不能治之各異奖地，則是以其可治者盡其道于人橄唬，其不可治者仍歸其權于天，如是而已参歹⊙龀”客曰善。

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