2017-10-21 王建華 內(nèi)分泌時間
隨著生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率越來越高蔫慧，如今已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病蜂挪。與糖尿病一樣，痛風(fēng)也是一種完全可以控制的疾病垦江。
本文結(jié)合國內(nèi)外指南帽馋，將痛風(fēng)藥物治療過程中經(jīng)常遇到并感到困惑的難點(diǎn)歸納為十個關(guān)鍵問題，予以解答，希望對廣大基層醫(yī)師有所幫助绽族。
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何時啟動降尿酸藥物治療姨涡？
根據(jù)我國最新的「高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南」，符合下列條件之一者吧慢，均應(yīng)給予降尿酸藥物治療涛漂。
1. 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作次數(shù) ≥ 2 次检诗；
2. 已經(jīng)出現(xiàn)慢性病變（如痛風(fēng)石怖喻、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、尿酸性腎結(jié)石等等）的痛風(fēng)患者岁诉；
3. 無癥狀的單純高尿酸血癥患者锚沸，若同時合并心血管病危險因素或心血管病，則血尿酸＞420 μmol/L（男）（或＞360 μmol/L涕癣，女）即應(yīng)給予降尿酸藥物治療哗蜈；
如果不合并心血管病危險因素或心血管病，但血尿酸＞540 μmol/L坠韩，也應(yīng)給予降尿酸藥物治療距潘；
對于無心血管病危險因素、血尿酸在 420～540 μmol/L 之間的男性（或 360～540 μmol/L 之間的女性）單純高尿酸血癥患者只搁，先給予生活方式干預(yù) 3～6 個月音比，如果血尿酸仍 ≥ 360 μmol/L，則應(yīng)啟動降尿酸藥物治療氢惋。
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怎樣合理選擇降尿酸藥物洞翩？
血尿酸增高的原因歸納起來主要有：1）血尿酸自身合成增加；2）血尿酸經(jīng)腎排泄減少焰望；3）混合型骚亿，即兩者兼有。
如果患者屬于「尿酸合成增加」型熊赖，選擇抑制尿酸生成的藥物（如別嘌呤醇）比較合適来屠；如果患者屬于「尿酸排泄障礙」型，選擇促進(jìn)尿酸排泄的藥物（如苯溴馬龍）更加合理震鹉。對于混合型或難治性痛風(fēng)俱笛，則宜采取聯(lián)合用藥（促尿酸排泄藥+抑制尿酸合成藥），如別嘌醇+苯溴馬隆传趾。
在選擇藥物時迎膜，除了前面提到的要針對發(fā)生機(jī)理之外，還要充分考慮藥物的副作用及患者的肝腎功能狀況墨缘，只有這樣星虹，才能做到有的放矢零抬、安全有效地用藥镊讼。
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痛風(fēng)急性期宽涌，為什么不用「抗菌藥物」？
當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作時蝶棋，受累關(guān)節(jié)紅腫熱疼等炎癥反應(yīng)非常明顯卸亮，有不少人認(rèn)為用抗菌藥物可以消炎。其實(shí)玩裙，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍軟組織中引起的無菌性炎癥兼贸，抗菌藥物治療根本無效。由于其發(fā)作具有自限性吃溅，可以在 3～10 日內(nèi)自行緩解溶诞，這種自行緩解往往被誤認(rèn)為是抗菌藥物奏效，這是完全錯誤的决侈。
對于急性痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)炎癥螺垢，我們一般視病情輕重選擇「非甾體類消炎藥」或「秋水仙堿」，對非甾體抗炎藥和秋水仙堿不耐受的患者赖歌，可以采取「糖皮質(zhì)激素」治療枉圃，強(qiáng)調(diào)早期用藥，越早越好庐冯。
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痛風(fēng)急性期孽亲，「降尿酸藥物」到底用不用？
在痛風(fēng)急性期如果加用降尿酸藥物（如別嘌醇和苯溴馬抡垢浮）返劲，可能因血尿酸水平顯著波動而導(dǎo)致病情反復(fù)、癥狀加重栖茉。2011 年我國指南推薦痛風(fēng)急性發(fā)作緩解至少 2 周后再開始降尿酸藥物治療旭等。但患者若此前一直用著降尿酸藥物，則不必停用衡载，以免造成血尿酸波動搔耕，引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作或使急性期時間延長。
（注：最新的 2012 年 ACR 指南則提出痰娱，在有效的抗炎藥物保護(hù)下弃榨，痛風(fēng)急性發(fā)作期也可進(jìn)行降尿酸治療，但證據(jù)級別不是太高（C 級證據(jù)）梨睁，臨床尚存爭議鲸睛。）
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痛風(fēng)治療，為什么必須長期坡贺、規(guī)律地用藥官辈？
痛風(fēng)是一種慢性代謝性疾病箱舞，只有把血尿酸長期控制在目標(biāo)水平，才能有效防止它所帶來的各種慢性損害拳亿。因此晴股，除非通過調(diào)整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒肺魁、減肥等）能使血尿酸維持正常电湘，原則上都要長期用藥，即便是在發(fā)作間歇期也不宜停用鹅经，否則寂呛，很可能會導(dǎo)致血尿酸升高，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作瘾晃。
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無癥狀的嚴(yán)重高尿酸血癥也需要治療嗎贷痪？
大量研究證實(shí)，高尿酸血癥除了可引起痛風(fēng)之外蹦误，還是導(dǎo)致心腦血管病的重要的獨(dú)立危險因素劫拢。因此，如果尿酸很高胖缤，即使沒有引起任何癥狀尚镰，也同樣需要治療，以減少心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險哪廓。
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血尿酸控制為什么要求長期達(dá)標(biāo)狗唉？
痛風(fēng)之所以容易反反復(fù)復(fù)，歸根到底還是與治療不規(guī)范涡真、尿酸控制不達(dá)標(biāo)或達(dá)標(biāo)不持久有關(guān)分俯。根據(jù) 2012 年 ACR 指南，為了有效控制痛風(fēng)發(fā)作哆料，建議所有痛風(fēng)患者將血尿酸控制在 360 μmol/L 以下 (A 級證據(jù))缸剪，而對有痛風(fēng)石的患者血尿酸宜控制在 300 μmol/L 以下，以利于痛風(fēng)石的溶解东亦。
同時建議每 2～5 周監(jiān)測血尿酸杏节，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整降尿酸治療方案（增加原有藥物劑量或更換降尿酸藥物或聯(lián)用）以確保血尿酸能夠長期控制達(dá)標(biāo)。
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哪些藥物會影響血尿酸的排泄典阵？
臨床上許多藥物奋渔，如速尿、氫氯噻嗪壮啊、阿斯匹林嫉鲸、某些抗結(jié)核藥物（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）歹啼、酒精均會降低尿酸的排泄玄渗，使體內(nèi)尿酸濃度明顯升高座菠。因此，在臨床對痛風(fēng)患者用藥時藤树，這些藥物需慎用浴滴。
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疼痛緩解了，降尿酸治療還要繼續(xù)嗎也榄？
痛風(fēng)發(fā)作時只要吃上止痛藥（如秋水仙堿）后巡莹，癥狀多半能很快緩解司志；即便什么藥也不用甜紫，疼痛癥狀在兩周內(nèi)基本也能緩解。但是疼痛緩解不代表病已痊愈骂远，如果不糾正高尿酸血癥囚霸，它對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的的損害就不會停止激才，因此拓型，痛風(fēng)癥狀緩解后的降尿酸治療是一場持久戰(zhàn)。
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用藥期間瘸恼，為什么不可放松定期監(jiān)測劣挫？
降尿酸藥物都有一定的副作用，為了確保用藥安全东帅，患者用藥須從小劑量開始压固，而且要定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)靠闭。
舉例來說帐我，別嘌呤醇對肝腎有一定影響，并可導(dǎo)致骨髓抑制愧膀，因此拦键，患者需要定期檢測肝腎功能及血常規(guī)。再比如檩淋，促尿酸排泄藥（如苯溴馬龍）必須在腎功能良好的前提下使用芬为，因此，用藥期間一定要注意監(jiān)測腎功能蟀悦；還有媚朦，服用碳酸氫鈉的患者，需要監(jiān)測尿液 pH 值熬芜，當(dāng)尿液 PH 值超過 7.0莲镣，即應(yīng)停藥，以防止形成草酸鈣或其他類結(jié)石涎拉。
