2022-04-11

對咳嗽的認識和治療

咳嗽的病因田绑。

臨床上兽愤，咳嗽屬于多發(fā)病癥。引起咳嗽的病因很多屡律，臨床醫(yī)生經常會面對診斷難腌逢、治療難的患者，尤其是慢性咳嗽患者超埋。

我們能見到很多咳嗽病人搏讶，吃了很多藥佳鳖，做了很多檢查，最后還是沒有結果媒惕，沒有療效腋颠，甚至加重。

從中醫(yī)角度來講吓笙，引起咳嗽的病因不外乎外感、內傷巾腕。

外感面睛，六淫、疫尊搬、癘之邪都能致咳叁鉴；

內傷，五臟六腑皆令人咳佛寿。

當然肺欠宣降是直接原因幌墓，但其背后有可能是五臟六腑功能的欠調。

咳嗽的辨證冀泻。

咳嗽的辨證無非是辨表里常侣、寒熱、虛實弹渔「焓《診斷學》書中條分縷析詳細得很，我只簡單說說臨床上需要注意的幾點肢专。

辨表里舞肆，有一部分很好辨，患者有明顯的惡寒博杖、發(fā)熱椿胯、脈浮、苔不多等剃根，即為表證哩盲，否則多為里證。

但很多時候表證狈醉、里證都有种冬，這不好辨，特別是要辨出有幾分表證幾分里證舔糖，更難娱两。

有時沒有任何表證的表現(xiàn)，但單治里證金吗，效果不好十兢，而治療時轉向治表趣竣，或加幾味表藥，療效反而上去了旱物，這是通過療效來輔助辨證遥缕。

還有就是通過時間及病程的長短來判定也是很重要的。

如剛起病宵呛，我們在辨為里證時免不了加幾味表藥单匣，臨床上發(fā)現(xiàn)這樣做也挺好，加比不加強宝穗。

辨寒熱户秤，對于急性咳嗽來說最好辨，口干逮矛、舌燥鸡号、咽干、咯痰黃稠须鼎、大便干鲸伴、小便赤、舌質紅等等晋控，很容易就辨出熱了汞窗。

如果見到的癥狀與這些相反，就辨出寒了赡译。

難在辨寒熱都有杉辙，臨床上辨證不清時，往往是寒熱并見的情況捶朵，因此用藥時也需要寒熱并用蜘矢。

對于慢性咳嗽來說，辨寒熱沒那么簡單综看，一般說痰白屬寒品腹，痰黃屬熱，這適用于急性咳嗽红碑，對慢性咳嗽基本不管用舞吭。

很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黃痰。

對于慢性咳嗽析珊，痰的稀和稠比說羡鸥，痰稀多寒，痰稠多熱忠寻。

思考慢性咳嗽患者惧浴，為什么病變處會形成一個長期病灶，肯定與他自身的正氣虛餒有關系奕剃，這種虛餒多是陽氣不足衷旅，或全身的捐腿、或局部的。

而局部邪氣長時間滯留柿顶，又很容易茄袖、甚至是必然化熱，這時前面是虛寒嘁锯，后面是實熱宪祥，對治療的要求相對就較高了。

辨虛實家乘，急性咳嗽不存在這個問題蝗羊，慢性咳嗽往往虛實并見。

盡管教科書上有很多關于辨虛實的方法烤低，但要直接移植到臨床上，是需要較長時間的臨床來體悟的笆载。

臨床需要我們辨虛有多少扑馁，實有多少，這直接影響到用藥凉驻。

還有腻要，就是對虛證的定位，肺涝登、脾雄家、腎，陰胀滚、陽趟济，究竟虛在哪里。

對邪實的辨別咽笼，寒顷编、熱、痰剑刑、濕媳纬、飲、瘀施掏，究竟是哪一種或哪幾種钮惠，分別占多大比例。

書中說見到舌質暗七芭、有瘀斑素挽、脈澀為有瘀，但臨床上一定要等到有這些典型表現(xiàn)才去辨出瘀狸驳，我們會發(fā)現(xiàn)我們能辨出的很少毁菱。

何況有很多人舌質原本就是暗的米死，難道舌質暗就應該考慮瘀？

有人說久病入絡贮庞，時間長了就有瘀峦筒，但也不一定。

時間長了窗慎，我們使用活血化瘀藥并不見得療效有多好物喷。

有人在辨證論治基礎上加些活血藥，但這種做法究竟對不對遮斥，利多還是弊多峦失，需要進一步探討。

辨痰术吗，痰的種類特別多尉辑，有寒痰、熱痰较屿、濕痰隧魄、燥痰、風痰等隘蝎，辨證不確切购啄，治療效果就會受到影響。

濕邪本來是很好辨的嘱么，苔膩加上中焦脾虛的癥狀就能辨出來了狮含，但很多臨床醫(yī)生不相信、不重視濕邪能引起咳嗽曼振，不去注意濕邪几迄，常把濕邪當做痰邪來治療，效果不好冰评。

我治濕熱咳嗽乓旗，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳藥，效果很好集索。

飲邪屿愚，“飲病脈自弦”，這是很重要和很實用的务荆。

還有妆距，就是舌苔水滑，千萬不要把屬飲邪的苔少水滑誤辨為陰虛函匕。

《金匱要略》治療咳嗽主要是從痰飲考慮的娱据，實際上張仲景偏重于治飲。

后世醫(yī)家在張仲景的基礎上盅惜，發(fā)展和完善了對痰中剩、濕忌穿、瘀的辨治，這應該是醫(yī)學的發(fā)展结啼，但后人見流忘源掠剑，反而把原本的飲邪給忽略了，這不應該郊愧。

咳嗽的治療朴译。

治咳不止于肺，而又不離于肺属铁。

這是陳修園說的眠寿。

沒有肺氣宣降欠常，病人是不會咳嗽的焦蘑。因此盯拱，治療上恢復肺氣宣降是很重要的。

臨床上例嘱，我慣用三拗湯來恢復肺氣宣降狡逢。相對來說，不止于肺是強調治本蝶防，不離于肺是強調治標甚侣。

見咳休止咳明吩。

面對咳嗽间学，不要老想著止咳，沒用印荔。

咳嗽是機體祛邪的一種表現(xiàn)低葫，不能隨便止咳。

只有在病程很長仍律，咳嗽變成耗損肺氣的一種存在時嘿悬，才去考慮止咳，但這種情況在我們的臨床上不是很多見水泉。

一般說來善涨，我們把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了草则。

由風寒引起的钢拧，祛了風寒就不咳了；

由風熱引起的炕横，祛了風熱就不咳了源内。

這種理念大家都能接受，但到臨床上總舍不得不去止咳份殿。

西藥有鎮(zhèn)咳藥膜钓，有一部分病人用鎮(zhèn)咳藥很管用嗽交，但咳鎮(zhèn)住后病人感覺很難受，況且有的咳嗽根本就鎮(zhèn)不住颂斜。

用中藥直接止咳夫壁，療效不會超越西藥鎮(zhèn)咳藥。

治上焦如羽焚鲜，非輕不舉掌唾。

這是吳鞠通說的。

記住這句話忿磅，對治療咳嗽是很有用的糯彬。

臨床上，肺為嬌臟葱她，用藥時劑量能小不要大撩扒，用藥能清淡不要重濁，煎藥時間能短不要長吨些，藥的偏性能小不要大搓谆。

我們一定要相信有時小方小劑療效很好，而大方大劑療效很不好豪墅。

有人要問泉手，小方小劑有多小偶器？1克斩萌，3克，一劑藥不過十幾克屏轰、二十幾克颊郎，能解決問題。

保肺清金霎苗。這個詞在明清時期的書里見得很多姆吭，基本用藥模式是養(yǎng)陰藥加上苦寒藥或甘寒藥。

陳修園不喜歡這四個字唁盏，他說内狸，保肺清金，流俗之談厘擂。

對于咳嗽來說昆淡，由寒邪引起的較多見，而你一見到咳嗽就保肺清金驴党，不敢用熱藥瘪撇，往往壞事。

我們常用的保肺清金的藥有黃芩、麥冬倔既、桑葉恕曲、菊花、桔梗渤涌、浙貝母佩谣、瓜蔞等等。

在陳修園看來实蓬，大部分人不需要這樣來用藥茸俭，需要治寒。

如果是表寒安皱，用麻黃调鬓、桂枝、細辛等酌伊；

如果是里寒腾窝，用干姜、附子居砖、半夏等虹脯。

而我們反省自己的臨床，在治療咳嗽時奏候，干姜循集、麻黃這類藥用的還真不多。

這也許說明蔗草，我們的臨床出現(xiàn)問題了咒彤。

記住，麻黃蕉世、干姜是治療咳嗽很重要的兩味藥蔼紧。

咳嗽分外感婆硬、內傷狠轻。

外感以風寒、風熱彬犯、燥邪為主向楼，尤以風寒為多見。

臨床上谐区，醫(yī)生經常會把風寒當作風熱湖蜕，忽略寒邪，寒邪滯留宋列，導致的后果就是咳嗽由急性變?yōu)槁浴?/p>

1昭抒、人與人的交談溝通之中，傾聽方能接受到陳述方表達出來的意思，通常會打個8折灭返。

所以盗迟，更好的表達方式是：

將你想要表達的情緒和要求再夸張濃烈兩三成。

比如把【有點喜歡】說成【挺喜歡】熙含，【想要】說成【很想要】罚缕。

這樣對方接收的才會更到位。

2怎静、超級喜歡那種元氣滿滿的人邮弹，每天都充滿干勁和活力。

見到每一個人都認真熱情的問好蚓聘，遇到每一件事都躍躍欲試覺得有趣腌乡，還總是鼓勵身邊的每一個人。

不斷贊美夜牡，不斷感謝身邊所有的一切导饲。

世界上能有這樣的人真的太美好啦。

3氯材、何炅說過一段話：

雖然我也有很多朋友渣锦，我也很在乎身邊的人，但我從來沒有奢望要把任何一個人留在身邊一輩子氢哮，有的人他就是來陪你一段的袋毙。

有時候其實不是友情太脆弱，而是我們把一段關系看得太重了冗尤。

你決定不了誰的出現(xiàn)听盖，也挽留不了誰的離開，能有一段同行的日子裂七，并為此感到感到慶幸這就足夠了皆看。

4、有一句話叫做懂得了很多道理背零，卻仍然過不好這一生腰吟。

出現(xiàn)這種情況有兩種可能：

一是這些道理根本就沒有用

二是懂得了這些道理卻沒有去行動

所以內向者要把主動行動當作最重要的人生品質，主動與人打招呼徙瓶，主動開口與人聊天毛雇，主動贊美別人。

一開始會很難侦镇，每行動一次就會帶來一點小的改變灵疮，不逼自己一把，改變就永遠沒有可能壳繁。

5震捣、學習是成本最低的進階之路荔棉。

很多的彎路，完全可以通過看書和向他人學習而避免蒿赢。學習有沒有效果江耀，很大一部分取決于你能不能放下自戀。

如果只認為自己才是最牛的诉植，又或者執(zhí)著于憑一己之力搞定所有事情祥国，你肯定會非常累，而且很可能勞而無功晾腔。

這世界上在我們之前已經存在了很多年舌稀，在我們經歷事情之前也已經很多人經歷過，所以我們的困難和我們的心魔灼擂，是有很多經驗和教訓可以借鑒的壁查。

如果你現(xiàn)在處在看似無法解決的痛苦之中，是時候該看書剔应，是時候該向別人學習了睡腿。

陳xx，男性峻贮，18歲席怪。初診05年8月19日。手足紅斑水皰瘙癢反復多年來診纤控，每年夏季均發(fā)作挂捻。平素有手足厥冷及多汗甚，因此煩惱多年而無有效辦法船万。舌淡紅刻撒，苔薄，脈細弦耿导。此為少陰樞機不利声怔，陽為陰郁，治當解郁通陽舱呻，且“壯水之主醋火，以制陽光”。予四逆散合六味地黃湯：枳實10g狮荔，白芍10g胎撇，柴胡10g介粘，炙甘草10g殖氏，山萸肉10g，生地15g姻采，淮山10g雅采，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g婚瓜，7劑宝鼓，水煎內服。外用荊芥30g巴刻，防風30g愚铡，水煎外洗。另予烏賊骨粉搽手足胡陪。

二診沥寥，05年8月27日。手足已溫柠座，且干燥無汗出邑雅，雙手脫皮，不癢妈经。舌脈同前淮野。繼守前方10余劑而愈。

帶狀皰疹經方辨證

帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”吹泡、“火丹”骤星、“火帶瘡”、“纏腰火丹”等范疇爆哑。古籍記載頗多妈踊，多認為本病因心肝風火、或肺脾濕熱所致泪漂。如《醫(yī)宗金鑒》：“此證俗名蛇串瘡廊营，有干濕不同，干者……屬肝心二經風火萝勤，治宜龍膽瀉肝湯露筒；濕者……屬脾肺二經濕熱，治宜除濕胃苓湯敌卓。若腰肋生之慎式，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之趟径”窭簦”現(xiàn)臨床辨證，亦常遵循此觀點蜗巧。作者在多年臨床中掌眠，研習《傷寒論》，遵循六經辨證規(guī)律幕屹，常將經方活用于皮膚疾患的治療蓝丙，收到比較好的效果级遭。對于帶狀皰疹的辨證論治，作者認為渺尘，仍不出六經軌范挫鸽。大體而言，如病初起鸥跟，有寒熱丢郊，則常在太陽、或轉入少陽医咨、或呈三陽合病蚂夕，麻黃、桂枝腋逆、柴胡劑諸方主之婿牍；亦有太陽病不解，轉入陽明者惩歉，熱從濕化等脂，濕熱相合，則以茵陳蒿湯主之撑蚌；甚或下焦蓄血上遥、瘀熱互結，少腹部疼痛甚争涌，大便難粉楚，則可以桃核承氣湯攻之，或茵陳蒿湯合桃核承氣湯亮垫，濕熱瘀結一并攻之模软；虛人常現(xiàn)太陰癥候饮潦，如脾虛便溏燃异，可用理中；陽虛肢冷继蜡，則在少陰回俐，必用四逆湯救之；又或厥陰血寒稀并，則以當歸四逆湯仅颇，甚或當歸四逆加吳茱萸生姜湯治之。以下略舉數(shù)例碘举，請教于同道忘瓦。

一、桂枝加葛根湯方證

胡xx殴俱，女性政冻，50歲枚抵，2005年7月12日初診线欲。以發(fā)熱明场、右腰腹部水皰伴疼痛1天來診。現(xiàn)發(fā)熱李丰，測T38.2℃苦锨，伴頭痛、頸背痛趴泌。右腰腹起帶狀成簇水皰舟舒，疼痛較劇，頭汗出嗜憔，口不干秃励，欲嘔，稍咽痛吉捶，胃納減夺鲜，二便可。舌淡紅偏暗呐舔，苔薄膩币励，脈浮細。既往有糖尿病珊拼、高血壓病史食呻，一直服用降糖、降壓藥物澎现，控制尚可仅胞。此太陽中風，故先宜汗解剑辫。余并處兩方饼问。先予桂枝加葛根湯以解表：桂枝10g，白芍10g揭斧，大棗10g莱革，炙甘草6g，葛根15g讹开，生姜2片盅视，1劑。囑當晚水煎溫服旦万，覆被以候微汗出闹击。次予瓜蔞紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味：全瓜蔞30g，紅花7g成艘，白芍30g赏半，甘草10g贺归，桔梗15g，蒼術10g断箫，茯苓10g拂酣，1劑。囑次日上午水煎服仲义。外用入地金牛酊調新癀片外敷婶熬。患者當晚7時許服藥埃撵，10時體溫即降至37.3℃赵颅，安然入睡。次日惡寒暂刘、頭痛饺谬、頸背痛、欲嘔諸癥均消谣拣，精神轉佳募寨，右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之芝发；白芍60g绪商，甘草15g，全瓜蔞40g辅鲸，紅花7g格郁，蒼術15g，茯苓15g独悴，桔梗30g例书，3劑。后未再復診刻炒。10月份患者攜其女前來看痤瘡决采，問及此事，訴前藥盡劑而愈坟奥，故未再復診树瞭。

按：帶狀皰疹初起，若伴發(fā)寒熱爱谁，成古纾現(xiàn)太陽表證。邪在表者访敌，宜先解表凉敲，表解方可清（攻）里，麻黃湯、桂枝湯爷抓、葛根湯势决、青龍湯等方均有適證應用的機會；亦有太陽病不解蓝撇，而轉入少陽者果复、或者呈現(xiàn)三陽合病者，小柴胡湯正是對的之方唉地。此患者初起發(fā)熱据悔、惡寒传透、汗出耘沼、頭痛、項背強痛不適朱盐，正如《傷寒論》第14條所云：“太陽病群嗤，項背強幾幾，反汗出兵琳、惡風者狂秘，桂枝加葛根湯主之睛竣〔室校”故予桂枝加葛根湯一劑以解表，表解而熱退痛減辉懒。

二清女、芍藥甘草湯方證

黃xx钱烟，男性，47歲嫡丙。2006年8月24日初診拴袭。起病5天，右臀至大腿外側出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰曙博，疼痛劇烈拥刻。外院以西藥抗病毒、止痛等治療父泳，無明顯改善般哼。口苦不干惠窄，二便可蒸眠，舌偏暗，苔中白睬捶，脈沉細黔宛。有高血壓、冠心病心肌梗塞、糖尿病史臀晃。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味：瓜蔞60g觉渴，紅花10g，甘草20g徽惋，白芍60g案淋，全蟲7g，蜈蚣2條险绘，蒼術15g踢京，茯苓15g，桔梗30g宦棺，2劑瓣距。外用紫金錠醋調外敷，甘馬醋劑（作者經驗代咸，以炙甘草3g蹈丸，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡呐芥，2小時后蘸液外搽痛處）外搽逻杖。兩劑后，疼痛減輕思瘟，水皰漸干涸荸百。前方加牛膝30g，全蟲加至9g滨攻。再服2劑够话，疼痛若失，守方3劑而愈铡买。

按：《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者更鲁，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸奇钞≡栉”可知芍藥甘草湯治腳攣急或腹攣痛，其效如響景埃，故別名又謂去杖湯媒至，謂藥盡即可棄杖而行，盛贊其功也谷徙。瓜紅草方（瓜蔞拒啰、紅花、甘草）乃黃古潭氏治脅痛方（見《醫(yī)旨緒余》脅痛條下）完慧。余臨床常此二方合用谋旦，酸甘緩急，潤燥散結，活血止痛册着，治療帶狀皰疹神經痛拴孤，收效甚速，妙不可言甲捏。臨床使用此合方時演熟，宜隨證加減，如本病多夾有濕司顿，故蒼術芒粹、茯苓不可或缺，常加之大溜；熱甚者加板蘭根化漆；濕熱者加茵陳或合茵陳蒿湯；寒濕者加藿香正氣散猎提，或逕用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜获三；陽虛寒者加附子旁蔼、干姜锨苏；陰虛熱者合一貫煎；頭部加白芷棺聊、川芎伞租、蔓荊子；上肢加姜黃限佩；下肢加牛膝葵诈；痛甚加全蟲、蜈蚣等等祟同。另作喘，案中桔梗一味，取其止痛之功晕城∨⑻梗《神龍本草經》謂其“主胸脅痛如刀刺”，《本草經疏》亦謂：“傷寒邪結胸脅砖顷，則痛如刀刺贰锁，（桔梗）辛散升發(fā)，苦泄甘和滤蝠，則邪解而氣和豌熄，諸證自退矣∥锟龋”可知桔梗性味辛锣险、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪結胸脅之痛芯肤，皆可用之取效夯接。余常在帶狀皰疹辨證方藥中，加桔梗一味纷妆，確有效驗盔几。