原創(chuàng) 2017-10-18 湯智慧 內(nèi)分泌時(shí)間
藥物是臨床上引起低血糖癥最為常見的病因，其中以胰島素和磺脲類藥物治療糖尿病患者時(shí)最為常見蚯嫌，特別是在強(qiáng)化治療過(guò)程中發(fā)生率最高拢操。除了降糖藥，還有一些臨床常用藥物可引起胰島素自身免疫綜合征而導(dǎo)致低血糖茶凳。
胰島素自身免疫綜合征
胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome嫂拴，IAS），又稱為自身免疫性低血糖（autoimmune hypoglycemia贮喧，AIH）筒狠，是引起低血糖的重要原因之一，臨床少見箱沦，也易引起誤診辩恼。最先由日本學(xué)者 Hirara Y 于 1970 年首次報(bào)道[1]。
目前認(rèn)為谓形，IAS 的發(fā)病建立在易感基因遺傳背景的基礎(chǔ)上灶伊，并與自身免疫缺陷、服用含巰基的藥物誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生 IAA 等方面有密切關(guān)系寒跳。
日本一項(xiàng)對(duì)于 380 例[4] IAS 的研究顯示聘萨，近 50% 的患者在發(fā)病前有用藥史，其中以含巰基的藥物多見冯袍。
本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索對(duì)與引起 IAS 的藥物種類匈挖，作用機(jī)制以及處理措施做一簡(jiǎn)單匯總，希望可以為臨床提供參考康愤。
可疑藥物
1. 含巰基或代謝產(chǎn)物中有巰基的藥物
確切有文獻(xiàn)報(bào)道的含巰基的藥物有甲巰咪唑[6]儡循，丙硫氧嘧啶[4]，卡托普利[4]征冷，硫普羅寧[4]择膝、金硫葡萄糖[4]、青霉胺[4]检激、谷胱甘肽[4]肴捉、α-硫辛酸[4]、亞胺培南[4]叔收。其中報(bào)道最多的是甲巰咪唑齿穗，其次是α-硫辛酸。
由于巰基藥物引起的 IAS饺律，機(jī)制明確窃页，故本文對(duì)于臨床中常見的含巰基的藥物進(jìn)行匯總，具體見表 1。
表 1 文獻(xiàn)中報(bào)道引起 IAS 的含巰基或代謝產(chǎn)物含有巰基的藥物
另外也有報(bào)道如硫酸氫氯吡格雷[7]脖卖，雖然本身沒(méi)有含巰基（-SH）乒省，但是在體內(nèi)經(jīng)過(guò)肝藥酶可以代謝為含有巰基（-SH）的代謝產(chǎn)物，也同樣會(huì)引起 IAS畦木。
另外文獻(xiàn)報(bào)道 1 例 72 歲的男性患者袖扛，出現(xiàn)了餐后低血糖，血漿胰島素很高十籍，排除了其他病因蛆封，考慮 IAS, 當(dāng)時(shí)患者同時(shí)使用泮托拉唑、托拉塞米和硫酸氫氯吡格雷勾栗，患者先停用泮托拉唑之后娶吞，患者低血糖癥狀緩解，考慮 IAS 與泮托拉唑相關(guān)械姻，其可能機(jī)制[8]是由于泮托拉唑在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物很多妒蛇，其中有乙酰半胱氨酸結(jié)合物，可以與胰島素分子的二硫鍵（S-S）發(fā)生作用楷拳，觸發(fā)免疫反應(yīng)绣夺，引起 IAS。
2. 不含巰基的藥物
異煙肼
目前文獻(xiàn)中關(guān)于異煙肼引起 IAS 的報(bào)道共有 3 例[9,10,11]欢揖，但是報(bào)道中對(duì)于異煙肼引起 IAS 的證據(jù)并不是十分充分陶耍，且并沒(méi)有闡明可能的機(jī)制。
洛索洛芬鈉
目前非甾體抗炎藥物中洛索洛芬鈉[12]共有 3 例報(bào)道她混。
其中 1 例 62 歲的女性患者烈钞，因反復(fù)低血糖就診，75 g OGTT 試驗(yàn)顯示顯著的高胰島素和糖耐量受損坤按，IAA 滴度很高毯欣，最終診斷為 IAS。停用洛索洛芬鈉后臭脓，未在出現(xiàn)低血糖酗钞，但之后使用洛索洛芬鈉貼劑后又出現(xiàn)低血糖，并且 75 g OGTT 試驗(yàn)也與之前類似来累，且該例患者攜帶易感基因砚作，停藥后血糖及 IAA 滴度均轉(zhuǎn)歸，考慮患者出現(xiàn) IAS 與洛索洛芬鈉相關(guān)嘹锁。
而關(guān)于雙氯芬酸鈉引起的 IAS 并未檢索到原文葫录，機(jī)制也不明確。
其他
除上述之外领猾，目前報(bào)道的不含巰基藥物有：雙氯芬酸鈉[4]米同，求冷，葡醛內(nèi)酯[4]，a-干擾素[4]窍霞，肼曲嗪[3]，類固醇[4]拯坟，地爾硫卓[4]但金，吡硫醇[3]，格列齊特[13]郁季，甲苯磺丁脲[3]冷溃，普魯卡因胺[3]，青霉素[3]等梦裂。但是這些多為個(gè)案報(bào)道似枕，機(jī)制不明。
藥源性 IAS 的處理措施
IAS 的治療目的主要是消除胰島素自身抗體 年柠，糾正并預(yù)防低血糖發(fā)作凿歼。
首先停用可能誘發(fā) IAS 的藥物。
IAS 的治療目的主要是消除胰島素自身抗體 冗恨，糾正并預(yù)防低血糖發(fā)作答憔。
目前引起 IAS 的藥物含巰基的和不含巰基的均有報(bào)道[4,14]，因此建議如果 IAS 確診的話掀抹，一定要詳細(xì)詢問(wèn)服藥史虐拓，包括外用藥物，如果可以傲武，可以停用所用藥物蓉驹。
治療上[15]可以通過(guò)改善飲食，少食多餐揪利，飲食以碳水化合物為主态兴，大多數(shù)患者可在1～3個(gè)月逐漸緩解。
嚴(yán)重反復(fù)低血糖患者可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素例如醋酸潑尼松30～60mg/d疟位，口服诗茎，或者免疫抑制劑，文獻(xiàn)中[16]報(bào)道使用利妥昔單抗來(lái)治療献汗，個(gè)別嚴(yán)重者可以血漿置換或胰腺部分切除敢订。
本文作者：解放軍總醫(yī)院臨床藥學(xué)中心內(nèi)分泌專職臨床藥師 湯智慧
