探案丨肺里盛開的“玫瑰花環(huán)”
原創(chuàng) 錢奕亦 金文婷等? SIFIC感染視界?
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作者：錢奕亦 金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一莽使、病史簡介
患者男性，47歲，浙江人勾笆，2021-08-11入住中山醫(yī)院感染病科
主訴：發(fā)現(xiàn)右上肺陰影3年
現(xiàn)病史：
2018年體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺尖結(jié)節(jié)（當(dāng)時(shí)CT片未見）。2019年隨訪結(jié)節(jié)病灶增大桥滨，2020-08-20胸部CT見右肺尖病進(jìn)一步增大窝爪，查ESR：8mm/H，CRP<0.3mg/L齐媒。建議行肺穿刺或氣管鏡檢查蒲每，患者拒絕。
2021-07-06 外院PET-CT檢查：右肺尖不規(guī)則混雜密度影喻括，呈環(huán)形FDG代謝增高（SUVmax：8.4）邀杏，肺MT需考慮；右中上肺多發(fā)小結(jié)節(jié)唬血，部分伴鈣化望蜡，F(xiàn)DG代謝未增高唤崭。查TSPOT.TB：0/0（陰性/陽性對照：0/408），CEA：1.5ng/mL脖律。
病程中患者無咳嗽浩姥、發(fā)熱、消瘦等不適状您。為明確病灶性質(zhì)入院勒叠。
既往史：2000年因咯血行左下肺病灶切除術(shù)，具體不詳膏孟。
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二眯分、入院檢查(2021-8-11)
【體格檢查】
T 37℃，P 72次/分柒桑，R 20次/分弊决，BP 133/78mmHg
神清，精神可魁淳，全身淺表淋巴結(jié)無腫大飘诗，雙肺聽診呼吸音清，未及干濕啰音界逛。
【輔助檢查】
血常規(guī)：WBC 3.79X10^9/L昆稿，N 52.5%，L 38.5%息拜；
炎癥標(biāo)志物：CRP 1.3mg/L溉潭，ESR 8mm/h；PCT 0.03ng/ml少欺；
生化：肝功能正常范圍喳瓣，肌酐 86μmol/L；
G試驗(yàn)：陰性赞别；
TSPOT.TB：0/0（陰性/陽性對照：0/408）
自身抗體及腫瘤標(biāo)志物：均陰性畏陕；
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：50.0U/L
細(xì)胞免疫檢查：CD4/CD8 0.8；CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)446cells/uL仿滔；
三惠毁、臨床分析
病史特點(diǎn)：中年男性，發(fā)現(xiàn)右上肺病灶3年堤撵，無明顯不適癥狀仁讨，隨訪胸部CT示病灶緩慢增多羽莺、增大实昨，近期出現(xiàn)反暈輪征。同時(shí)盐固，血炎癥標(biāo)志物不高荒给，TSPOT.TB 丈挟、G試驗(yàn)、自身抗體志电、腫瘤標(biāo)志物等未見異常曙咽。綜合目前資料，考慮診斷如下：
肺癌：患者中年男性挑辆，右肺尖病灶緩慢增大例朱，PET/CT糖代謝高，需警惕腫瘤可能鱼蝉，但影像學(xué)表現(xiàn)不像洒嗤。可行病灶處肺活檢以明確或排除診斷魁亦。
肺結(jié)核：肺尖部為肺結(jié)核好發(fā)部位渔隶，也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、條索樣病灶洁奈，但炎癥標(biāo)志物不高间唉，病程較長達(dá)3年之久呈持續(xù)進(jìn)行性增多擴(kuò)大但未見空洞、鈣化等病灶利术，同時(shí)T-SPOT.TB陰性（0/0）呈野，不符合結(jié)核之特性。
非結(jié)核分枝桿菌肺病(NTM-PD)：體檢發(fā)現(xiàn)印叁，無全身毒性癥狀际跪，慢性進(jìn)展，炎癥標(biāo)志物不高喉钢，肺內(nèi)單發(fā)病灶逐漸增多姆打，結(jié)節(jié)、條索病灶肠虽，加之T-SPOT.TB陰性幔戏，需考慮本病，確診有賴于微生物學(xué)檢查税课，包括支氣管肺泡灌洗（BALF）或肺活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)闲延、二代基因測序或多重PCR等分子診斷技術(shù)。
肺隱球菌埠妗：體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶垒玲，無明顯毒性癥狀，炎癥標(biāo)志物正常找颓，病灶進(jìn)展緩慢合愈，詢問病史有長期山間晨跑習(xí)慣，可疑鳥糞接觸史，因此低毒力病原體中隱球菌引起的感染也需要考慮佛析。肺隱球菌病的PET/CT常出現(xiàn)高糖代謝病灶益老，但多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或片狀實(shí)變，與本例胸部CT呈環(huán)狀或反暈輪征樣的影像表現(xiàn)不符寸莫，確診或排除診斷有賴于經(jīng)支氣管鏡肺活檢的病理和微生物檢查捺萌。
四、進(jìn)一步檢查膘茎、診治過程和治療反應(yīng)
2021-08-13 外周血隱球菌莢膜抗原：陽性桃纯，1:80；
2021-08-13 支氣管鏡檢查披坏，并行支氣管肺泡灌洗及肺組織活檢慈参，標(biāo)本送病理、常規(guī)微生物檢查及病原體宏基因組測序（mNGS）刮萌；快速現(xiàn)場評(píng)價(jià)（rapid on site evaluation驮配，ROSE）：涂片見少量炎癥細(xì)胞、部分可疑類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞着茸，另見部分孢子樣物壮锻，傾向肉芽腫性病變（隱球菌感染不能除外）；當(dāng)日回報(bào)肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原：陽性涮阔，1：160猜绣；
2021-8-13 開始予氟康唑 0.4g qd 治療；
2021-08-14肺組織初步病理提示（右肺上葉尖段）肉芽腫性病變敬特，考慮真菌感染掰邢。
2021-08-15 肺組織mNGS回報(bào)：新型隱球菌，屬相對豐度86.8%伟阔，種嚴(yán)格序列數(shù)1899條辣之；
2021-08-17予以出院，繼續(xù)口服氟康唑400mg qd治療皱炉。
出院后隨訪
2021-08-18病理回報(bào)：（右肺上葉尖端怀估，TBLB）肉芽腫性病變，結(jié)合免疫組化結(jié)果合搅，符合新型隱球菌感染多搀。網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維+)，PAS及六銨銀染色查見陽性菌灾部，抗酸（-）.
2021-08-20肺組織（08-13采樣）培養(yǎng)回報(bào)：新型隱球菌康铭。藥敏：野生型。
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2021-09-17查：CRP：2.9mg/L赌髓，ESR：17mm/H从藤，隱球菌莢膜抗原：1:40催跪；隨訪肺部CT：右上肺病灶較前吸收。
2021-10-20查：CRP：4.7mg/L呛哟，ESR：14mm/H，隱球菌莢膜抗原：1:40匿沛；肺部CT：右上肺病灶較前略吸收扫责。患者無不適逃呼。
目前仍在治療隨訪中鳖孤。
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五、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
肺隱球菌病
診斷依據(jù)：
中年男性抡笼，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺病灶3年苏揣，隨訪胸部CT示病灶緩慢增大，無明顯毒性癥狀推姻，炎癥標(biāo)志物未見明顯異常平匈。查血隱球菌莢膜抗原陽性；肺泡灌洗液行隱球菌莢膜抗原陽性藏古；病理示肉芽腫性病變增炭，PAS、六胺銀染色見陽性菌拧晕；肺組織mNGS檢出大量新型隱球菌序列隙姿；肺組織培養(yǎng)：新型隱球菌。予氟康唑治療后病灶逐漸吸收厂捞，隱球菌莢膜抗原滴度下降输玷。故盡管肺部影像學(xué)特征不符合肺隱球菌病典型表現(xiàn)，但診斷可以成立靡馁。
六欲鹏、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
患者體檢發(fā)現(xiàn)肺部病灶，隨訪長達(dá)3年臭墨，病灶呈緩慢增多貌虾、增大趨勢，以至發(fā)展為右肺尖環(huán)狀裙犹、反暈輪征樣病灶尽狠。而肺隱球菌病的肺部CT特征多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，或片狀實(shí)變叶圃，與本例肺部CT表現(xiàn)不符袄膏。最終通過隱球菌莢膜抗原、肺組織病理掺冠、微生物等檢查及患者治療反應(yīng)沉馆，肺隱球菌病診斷明確無誤码党，確實(shí)出人意料。由此可見肺部感染的精準(zhǔn)病原學(xué)診斷的重要性斥黑。對于疑難復(fù)雜病灶揖盘，必要時(shí)應(yīng)盡早開展如經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢等有創(chuàng)檢查，完善病理锌奴、微生物培養(yǎng)兽狭、藥敏及mNGS等檢查，才能盡早揭示真相鹿蜀。
隱球菌莢膜抗原檢測目前是診斷隱球菌病的重要方法箕慧，在隱球菌腦膜炎中靈敏度可達(dá)99%，在其它隱球菌感染中也可達(dá)90%以上茴恰。但在免疫正常的肺隱球菌病患者中颠焦，靈敏度可能不如免疫抑制的播散性感染或腦膜炎患者。一般認(rèn)為往枣，相比血清伐庭，肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原檢測更加靈敏，具有更高的診斷價(jià)值分冈。本例患者的肺泡灌洗液中隱球菌抗原滴度較血清更高似忧。
關(guān)于隱球菌的體外藥物敏感試驗(yàn)，CLSI沒有針對隱球菌的相關(guān)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)丈秩，參考的是念珠菌的相關(guān)折點(diǎn)：氟康唑≥8~64mg/L盯捌，伊曲康唑及伏立康唑≥1mg/L，兩性霉素B≥2mg/L則判定為耐藥蘑秽。該患者氟康唑MIC≤1饺著，首選氟康唑治療，400mgqd的劑量臨床效果佳肠牲。雖指南未推薦對所有患者進(jìn)行藥敏檢測幼衰，但對于初始治療方案不佳的患者，對后續(xù)治療方案的選擇仍有重要指導(dǎo)意義缀雳。
參考文獻(xiàn)
[1] 哈里森感染捕上（中文第一版），2019
[2] Hu Y,et al. The clinical andradiological characteristics of pulmonary cryptococcosis in immunocompetent andimmunocompromised patients. BMC PulmMed. 2021 Aug 13;21(1):262
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上海中山醫(yī)院感染病科
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