探案丨頸部長“鴿蛋”亡脸，胸部長“鴨蛋”怔软，這病究竟是什么“壞蛋”？
原創(chuàng)?黃英男如蚜、金文婷等?SIFIC感染視界?2021-12-13 19:37
作者：黃英男压恒、金文婷、馬玉燕
審閱：胡必杰错邦、潘 玨
一探赫、病史簡介
女性，76歲撬呢，上海人伦吠，2021-08-09入中山醫(yī)院感染病科
主訴：發(fā)現(xiàn)右側頸部淋巴結腫大5月
現(xiàn)病史：
患者5月前發(fā)現(xiàn)右側頸部腫塊，約2X1cm大小魂拦，伴疼痛毛仪，無發(fā)熱盜汗消瘦等，社區(qū)醫(yī)院予“消炎中成藥”治療芯勘，疼痛有所緩解箱靴，但淋巴結仍進行性增大。
1月后腫塊增大荷愕，04-18至當?shù)刈≡褐委熀饣常朐寒斕旄邿峁髅琓max：40℃，予退熱藥物后未再發(fā)熱抛杨；查血常規(guī)：WBC 13.9X10^9/L够委，N 89.1%，CRP 138.38mg/L怖现。淋巴結超聲：右側頸部淋巴結腫大慨绳；行頸部CT+增強：右側頸部腫塊考慮感染伴膿腫形成可能大，雙側頸動脈鞘周圍真竖、頜下多發(fā)腫大淋巴結；胸部CT：左肺下葉實變灶厌小，兩側胸膜增厚恢共，左側胸腔少量積液，前上縱隔偏右側占位璧亚。
先后于04-23和05-06行兩次頸部腫物穿刺術讨韭，病理：淋巴組織及纖維組織內(nèi)見大片炎性壞死及中性粒細胞浸潤，考慮急性頸部淋巴結炎伴膿腫形成癣蟋，予頭孢菌素抗感染治療（具體不詳）透硝，04-27復查血常規(guī)：WBC 10.2X10^9/L，N 71.6%疯搅，CRP 61.39mg/L濒生，較前有下降，出院后予頭孢菌素幔欧、紅霉素交替使用罪治，腫大淋巴結未完全消退，穿刺部位反復滲液礁蔗。
2周前左頸部淋巴結進行性增大觉义，伴全身乏力。08-03 外院查WBC 10.5 X 10^9/L浴井，N 62.1%晒骇，CRP 38.47mg/L。08-05至我科門診磺浙，查ESR 73mm/H洪囤，hs-CRP 47.2mg/L，T-SPOT.TB：17/39(陰/陽性對照：0/107)屠缭，生化：見可疑M蛋白箍鼓，LDH：203U/L，自身抗體：ANA：均質(zhì)1：1000呵曹，腫瘤標志物：CEA：5.7ng/mL款咖，AFP何暮、CA19-9、CA125均陰性铐殃。
08-09胸部CT+增強：兩肺小GGO海洼，縱隔、兩側頸部富腊、鎖骨區(qū)及頜下腫大淋巴結坏逢，MT可能（包括轉(zhuǎn)移性或淋巴瘤）；病理科會診外院淋巴結穿刺病理片赘被，切片1：送檢淋巴組織間組織細胞及膿腫形成是整，考慮感染相關病變；切片2：送檢橫紋肌間可見較多組織細胞聚集成類上皮樣細胞伴淋巴細胞民假、漿細胞浸潤「∪耄現(xiàn)為進一步診治收入院。
既往史：否認高血壓羊异、糖尿病事秀、冠心病等慢性病史。
二野舶、入院檢查（2021-08-09)
【體格檢查】
T：36.1 ℃ P：91 次/分 R：20?次/分 BP：162/97mmHg
神清精神可易迹。雙側頸部、頜下可見腫塊平道，質(zhì)硬睹欲，活動度差，局部皮溫升高一屋，右頸腫塊表面皮膚見破潰流膿句伶、滲血。雙肺未及明顯干濕羅音陆淀，心前區(qū)未及雜音考余，腹平軟無壓痛，雙下肢無水腫轧苫。
【實驗室檢查】
血常規(guī)：Hb 98g/L楚堤，WBC 6.3X10^9/L，N 60.8%含懊，L 26.5%身冬；
炎癥標志物：ESR 89mm/H；hs-CRP 19.7mg/L岔乔；PCT 0.09ng/mL酥筝；
肝功能 ALT/AST/AKP/γ-GT 4/11/61/15U/L；見可疑M蛋白
免疫固定電泳：陽性雏门，IgG-λ M帶嘿歌，M蛋白濃度2.6g/L掸掏，M蛋白百分比3.6%；
血隱球菌莢膜抗原宙帝、G試驗：均陰性丧凤；
腫瘤標記物：胃泌素釋放肽前體：71.1pg/mL，CA153,CA724,NSE,CYFRA21-1均正常范圍內(nèi)步脓；
免疫球蛋白愿待、補體：IgG 22.07g/L；IgE 18IU/mL靴患；補體C3/C4 0.94g/0.22g/L仍侥；
自身抗體：ANA 均質(zhì)1：1000；抗雙鏈DNA抗體 138IU/ml鸳君，抗核小體抗體29.4RU/ml访圃，余均陰性；
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶?44.5U/L
【輔助檢查】
心電圖相嵌、心超：正常；
三况脆、臨床分析
病史特點：老年女性饭宾，表現(xiàn)為淺表淋巴結腫大伴疼痛，前縱隔占位格了，病初有一過性發(fā)熱看铆，實驗室檢查顯示炎癥標記物升高，T-SPOT.TB陽性盛末，血隱球菌莢膜抗原弹惦、G試驗均陰性，CEA輕度升高悄但，免疫固定電泳及多項自身抗體陽性棠隐，CT見頸部及縱隔多發(fā)淋巴結腫大，診斷考慮如下：
淋巴結結核：老年女性檐嚣，慢性病程助泽，T-SPOT升高，CT見頸部淋巴結腫大嚎京，前縱隔占位嗡贺，病理見炎癥細胞浸潤，首先考慮淋巴結結核鞍帝〗氩牵可進一步重復淋巴結活檢，送檢病原及病理學檢查以明確帕涌。
其他低毒力病原體感染：患者慢性病程摄凡，淋巴結腫大续徽，需考慮其他慢性低毒力病原體感染，或合并慢性低毒力病原體感染可能架谎，如非結核分枝桿菌炸宵、巴爾通體等」瓤郏可進一步完善淋巴結穿刺土全，送檢病原學檢查以明確。
腫瘤：老年女性会涎，慢性病程裹匙，CEA升高，免疫固定電泳陽性末秃，CT見頸部多發(fā)淋巴結腫大概页，前縱隔占位，需考慮腫瘤练慕，如實體腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移可能，以及淋巴造血系統(tǒng)腫瘤可能铃将。但患者兩次病理均僅見炎癥表現(xiàn)，可進一步完善其他部位影像學劲阎，以及淋巴結重復活檢以排除，尤其需要排除淺表淋巴結與前縱隔占位不同性質(zhì)病變的可能悯仙。
結節(jié)病：全身多發(fā)性淋巴結腫大龄毡，需要考慮結節(jié)病可能锡垄。但T-SPOT.TB升高，ACE正常范圍货岭，不支持本病診斷蠢终。
自身免疫疾病：多發(fā)淋巴結腫大，自身抗體陽性茴她，需考慮該診斷。但患者無光敏丈牢，關節(jié)腫痛，雷諾現(xiàn)象等癥狀慌核，必要時可待感染好轉(zhuǎn)后復查自身抗體以進一步排除。
四垮卓、進一步檢查、診治過程和治療反應
08-10 PET/CT：結合病史诬滩，考慮為炎性病變累及右側口咽部灭将、雙側頸部、鎖骨區(qū)及前縱隔淋巴結可能空镜，淋巴血液系統(tǒng)惡性病變累及不除外捌朴；
08-13 行右側頸部淋巴結切除活檢，組織送病理及微生物相關檢查洼怔；
08-14 淋巴結組織X-pert結核分枝桿菌DNA回報：陽性（中濃度）察皇；
08-15 淋巴結組織病理初步報告：增生肌纖維組織泽台，其間見多灶變性壞死怀酷，伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤及組織細胞反應蜕依。正在行免疫組化及特殊染色。
08-15 考慮頸淋巴結結核診斷明確友瘤，縱隔占位結核不除外，予異煙肼0.3g qd+利福平0.45g qd+阿米卡星0.4g qd+左氧氟沙星0.6g qd抗結核治療檐束。
08-18 隨訪炎癥標記物：ESR 65mm/H；hs-CRP 4.9mg/L盟戏；PCT 0.05ng/mL，較前下降柿究，頸部腫大淋巴結較前縮小蝇摸，予以出院。調(diào)整抗結核方案：異煙肼0.3g qd+利福平0.45g qd+吡嗪酰胺1g qd+左氧氟沙星0.5g qd探入，囑門診隨訪蜂嗽。
出院后隨訪
08-24 淋巴結組織病理完整報告：活檢組織為增生肌纖維組織，其間見多灶變性壞死植旧，伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤及組織細胞反應问窃，抗酸查見少量陽性菌完沪。
08-31 淋巴結組織分枝桿菌培養(yǎng)回報：結核分枝桿菌陽性覆积。
09-24和10-22 隨訪炎癥標記物繼續(xù)下降，血常規(guī)及肝腎功能正常范圍內(nèi)尉姨。
11-22 ESR 39mm/H吗冤；hs-CRP 0.9mg/L；胸部CT：頸部淋巴結結核治療后病例：前縱隔多發(fā)腫大淋巴結融合覆致，范圍較21-8-9片增大肺蔚；右肺小結節(jié)；兩肺少許慢性炎癥声旺。考慮前縱隔占位為胸腺來源良性腫瘤可能鉴扫，囑患者胸外科就診澈缺。
目前繼續(xù)用藥隨訪中……
炎癥標記物變化情況
五姐赡、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：
頸部淋巴結結核
前縱隔占位，胸腺腫瘤可能
M蛋白血癥
自身抗體異常
診斷依據(jù)：
患者老年女性项滑，淋巴結腫大伴疼痛枪狂，查炎癥標記物升高，T-SPOT陽性州疾，頸部淋巴結Xpert結核分枝桿菌DNA陽性严蓖，分枝桿菌培養(yǎng)：結核分枝桿菌陽性，病理見炎細胞浸潤颗胡，抗酸染色陽性，抗結核治療后頸部费什，故考慮頸部淋巴結結核診斷明確手素。
患者前縱隔占位瘩蚪，體積較大但糖代謝升高不明顯疹瘦，抗結核治療后有所增大，考慮胸腺腫瘤可能。
患者免疫固定電泳提示IgG-λ M帶酣栈，故M蛋白血癥診斷明確汹押，但僅有IgG輕度升高，可后續(xù)隨訪免疫固定電泳窖维，若持續(xù)陽性需完善骨穿等排除漿細胞疾病妙痹。患者多項自身抗體陽性琳轿，但無發(fā)熱震贵、光敏，關節(jié)腫痛媚送，雷諾現(xiàn)象等癥狀寇甸，可待感染好轉(zhuǎn)后復查自身抗體以進一步自身免疫性疾病。
六吟秩、經(jīng)驗與體會
淋巴結結核在肺外結核中占最大比例绽淘，其中以淺表的頸部淋巴結受累最常見，占63%-77%壮池，腹腔淋巴結結核相對少見杀怠。其他發(fā)病部位包括腋下、腹股溝及乳腺內(nèi)淋巴結橙依。淋巴結結核臨床表現(xiàn)取決于淋巴結腫大部位和患者免疫狀況。年輕成年人中最常見表現(xiàn)為孤立性慢性無壓痛的淋巴結腫大女责，全身癥狀比較罕見创译；HIV陽性患者中可有60-80%出現(xiàn)發(fā)熱；腫塊可能在診斷之前已存在長達數(shù)月甚至一年辛藻；有些病人伴有局部波動感互订、排液竇道或結節(jié)性紅斑。頸部淋巴結結核最常見累及頸前三角區(qū)或頸后三角區(qū)的單側氮墨，雙側發(fā)病不常見(最多占到病例的26%)吐葵。結核性腹腔淋巴結腫大最常累及門靜脈周圍區(qū)域的淋巴結，其次是胰周和腸系膜淋巴結猛铅。累及肝淋巴結可導致黃疸凤藏、門靜脈血栓形成和門靜脈高壓揖庄；壓迫腎動脈可引起腎血管性高血壓。
縱隔淋巴結受累通常是原發(fā)性結核病的一種并發(fā)癥蹄梢。本患者前縱隔占位禁炒，一度考慮為結核累及縱隔淋巴結。但該占位體積較大齐苛，糖代謝相對不高凹蜂，抗結核治療后范圍有所增大，內(nèi)部見壞死玛痊，需考慮胸腺來源的良性腫瘤可能擂煞。故對于多發(fā)占位性病變，不能僅以簡單一元論考慮蝗拿，尤其是治療反應不一致的多發(fā)病變蒿涎，需要及時調(diào)整方向，向二元論甚至多元論考慮仓手，以免延誤病情玻淑。
本例患者外院診治時，淋巴結活檢兩次均僅送檢病理學檢查添坊，未送檢病原學檢查箫锤、病理未加做免疫組化、特殊染色速客，淋巴結腫大未能得到病原學確診五鲫、也未能得到針對性治療，導致病情遷延浪耘。本次入院后通過淋巴結活檢塑崖，在送檢常規(guī)病理的同時规婆，送檢Xpert結核分枝桿菌DNA蝉稳、分枝桿菌培養(yǎng)掘鄙，以及病理切片抗酸染色，均回報陽性結果收津，使患者獲得確診浊伙。故建議活檢組織盡量完善送檢病原及病理學檢查，結果可相互補充以獲得較高的病原學診斷率部服。
研究表明拗慨，在結核感染中赵抢，無論是肺結核還是肺外結核，PET/CT均可比常規(guī)CT檢測到更多的結核病變宠叼，并可區(qū)分活動性與陳舊或非活動性疾病其爵，在評估結核病的治療反應方面也具有重要價值。然而由于結核和惡性病變的標準化攝取值（Standard Uptake Value简烤，SUV）都很高摇幻，PET/CT的在這二者的鑒別中作用有限。
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上海中山醫(yī)院感染病科
高級專家、普通和專病門診時間
高級專家門診(東院區(qū)：斜土路1609號)
胡必杰教授：周一下午榨馁、周三上午帜矾、周四上午
潘玨主任醫(yī)師：周二下午屑柔、周四下午蛙讥、周五上午
感染病科普通門診（西院區(qū)：醫(yī)學院路111號）
周一至周六全天
肺外結核專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學院路111號）
周一次慢、周三翔曲、周五下午
真菌感染專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學院路111號）
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淋巴結腫大專病門診（西院區(qū)：醫(yī)學院路111號）
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? ?????周二下午猾蒂、周五上午
