?什么是MRD
MRD，即分子殘留病灶（亦稱微小殘留病灶或可測量殘留病灶）叛买，其概念源于血液腫瘤砂代，是指經(jīng)過治療后，影像學(xué)或傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)率挣，但通過液體活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤來源分子異常（外周血可穩(wěn)定檢出豐度≥0.02%的ctDNA刻伊，包括驅(qū)動(dòng)基因或其他的I/II類基因變異），代表著腫瘤的持續(xù)存在和臨床進(jìn)展可能[1]。廣義上說捶箱，MRD的檢測內(nèi)容可包含體液（常見為血液）中來源于腫瘤細(xì)胞的特異性標(biāo)志物智什，包括但不限于ctDNA、ctRNA讼呢、CTC撩鹿、外泌體及其他物質(zhì)谦炬，檢測范圍包括了基因組學(xué)和蛋白組學(xué)[2][3]悦屏。基于NGS的ctDNA突變檢測是目前實(shí)體瘤MRD檢測最常用的方法键思。在結(jié)直腸癌础爬、非小細(xì)胞肺癌和乳腺癌中，有充分證據(jù)表明MRD具有預(yù)后分層作用吼鳞，臨床價(jià)值較明確;在胰腺癌看蚜、肝癌、食管癌赔桌、胃癌等其它實(shí)體瘤中供炎，也有一些證據(jù)提示MRD具有預(yù)后分層作用[4]。
那么疾党，MRD到底什么時(shí)候做音诫？怎么做？本文將分兩期通過MRD的分析策略雪位、Landmark檢測時(shí)間點(diǎn)竭钝、臨床意義、檢測難點(diǎn)等方面進(jìn)行闡述雹洗。
MRD的分析策略
實(shí)體瘤MRD檢測根據(jù)是否參考腫瘤組織突變信息分為腫瘤組織先驗(yàn)分析（tumor-informed）和腫瘤組織未知分析（tumor-agnostic/naive）兩種分析策略香罐。
腫瘤組織先驗(yàn)分析（Tumor-informed assays）需要對腫瘤組織進(jìn)行WES（或大panel）+個(gè)性化panel的檢測。腫瘤組織先驗(yàn)（Tumor-informed）策略首先需要對患者的腫瘤組織進(jìn)行高通量測序（以WES為主）时肿，確定每位患者的腫瘤特異突變庇茫，并且選擇一定數(shù)量的高豐度的軀干突變定制個(gè)性化panel（通常只包括16~50個(gè)腫瘤特異突變），最后在患者血漿ctDNA中檢測這些突變螃成，相當(dāng)于WES（或大panel）+個(gè)性化panel的檢測港令。該分析策略因檢測突變靶點(diǎn)少，大幅降低了由于技術(shù)和生物背景（比如克隆性造血）導(dǎo)致的假陽性風(fēng)險(xiǎn)锈颗，也因此可以進(jìn)行極高深度的測序顷霹，提高檢測的靈敏度。目前市場上MRD產(chǎn)品多基于此策略击吱。
Tumor-informed還有一種固定panel檢測策略：在基線組織檢測后淋淀，后續(xù)監(jiān)測使用固定Panel。Panel通常基于常見驅(qū)動(dòng)基因和靶向藥物作用位點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)朵纷，這限制了其適用性炭臭，市場上較少見到。
腫瘤組織未知分析（tumor-agnostic/naive）不需要獲取腫瘤組織袍辞，直接進(jìn)行固定化panel檢測鞋仍。該策略主要是用一個(gè)普適性、一般有三四百個(gè)基因甚至更多基因的大panel進(jìn)行檢測搅吁，相當(dāng)于固定化panel的檢測威创。采用固定的突變panel虽界，無須預(yù)先獲取患者腫瘤組織進(jìn)行測序碴里，可以大幅簡化流程、降低成本及縮短患者M(jìn)RD狀態(tài)評估周期谷异。在制定患者輔助治療的決策過程中界拦，輔助治療的延遲可能會降低治療療效吸申，因此快速評估患者M(jìn)RD狀態(tài)，從而盡早進(jìn)行臨床決策也十分重要[5]享甸。
這兩種策略孰優(yōu)孰劣呢截碴？
MEDAL研究是全球首個(gè)早期肺癌頭對頭對比三種MRD檢測策略的前瞻性臨床研究，該研究中蛉威，所有選擇的變異中有98.2%是非標(biāo)準(zhǔn)的日丹，其中99.9%是唯一存在于一個(gè)患者中的。如果只監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的突變瓷翻，近一半landmark（治療后的單個(gè)時(shí)間點(diǎn)）的MRD陽性樣本將無法識別聚凹。
同時(shí)發(fā)現(xiàn)PROPHET（Tumor-informed定制化Panel）在基線時(shí)對DFS和OS的預(yù)測能力高于Tumor-agnostic和Tumor-informed固定化Panel檢測。在實(shí)體瘤分子殘留病灶（MRD）檢測共識中也明確提到基于腫瘤組織突變的tumor-informed分析相對于tumor-agnostic/naive分析具有更好的敏感性和特異性齐帚，優(yōu)先考慮采用tumor-informed分析策略妒牙。
Landmark檢測時(shí)間點(diǎn)
01.新輔助治療
CTONG1804是一項(xiàng)前瞻性多中心II期研究基于PD-L1表達(dá)評估了新輔助nivolumab單藥（N）和nivolumab-化療（N/C）組合的臨床療效。
對38名患者在治療前收集的血漿樣本進(jìn)行分析对妄，在89.5%(34/38)的治療前樣品中檢測到ctDNA湘今，包括21.1%(8/38)的II期疾病和68.4%(26/38)的III期疾病。ctDNA檢出率在新輔助治療期間下降剪菱，從治療前(T0)的89.5%下降到新輔助治療后(T2)的34.2%摩瞎，然后在手術(shù)后(T3)繼續(xù)下降到27.6%。具體來說孝常，新輔助免疫單藥N和N/C分別使ctDNA陽性率降低42.9%(T3)和18.2%(T3)旗们。
在所有局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的患者中，至少在一個(gè)點(diǎn)上觀察到可檢測的ctDNA构灸。ctDNA/MRD–(T2和T3)患者與ctDNA/MRD+(T2或T3)患者的18個(gè)月EFS率分別為93.8%和47.3%上渴。結(jié)果提示：新輔助治療和手術(shù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ctDNA陰性，可預(yù)測pCR和生存益處，需在前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)稠氮。
MRD對新輔助治療療效的評估價(jià)值在膀胱癌[9]曹阔、結(jié)直腸癌[10]、乳腺癌[11]等也均已有文獻(xiàn)報(bào)道隔披，現(xiàn)有證據(jù)提示新輔助治療后ctDNA清除對于預(yù)測遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是潛在的有效標(biāo)志物：若患者接受新輔助治療后ctDNA陽性赃份，則可能預(yù)后較差，不適合進(jìn)行器官功能保留奢米，需考慮及時(shí)調(diào)整治療方案抓韩。基于ctDNA的MRD狀態(tài)評估可潛在輔助臨床篩選適合采用非手術(shù)治療方案的優(yōu)勢人群恃慧，為進(jìn)展期患者的精細(xì)化全程管理提供新思路园蝠。胃癌患者若接受輔助治療則建議在治療前接受MRD檢測渺蒿，有助于判斷預(yù)后和制訂進(jìn)一步的治療隨訪策略痢士；接受新輔助治療的局部進(jìn)展期胃癌患者在治療過程中可考慮行MRD動(dòng)態(tài)監(jiān)測[12]。
然而茂装，術(shù)前ctDNA-MRD結(jié)果并不總是與其在術(shù)后的結(jié)果保持相關(guān)性怠蹂，有研究發(fā)現(xiàn)，在47位復(fù)發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者中少态，14例患者在術(shù)前MRD檢測結(jié)果為陰性城侧，但在術(shù)后監(jiān)測中卻為MRD陽性[13]。這表明術(shù)前ctDNA-MRD結(jié)果并不影響其在術(shù)后監(jiān)測中的結(jié)論彼妻，且更加明確了術(shù)后MRD監(jiān)測的重要性嫌佑。
研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前ctDNA-MRD狀態(tài)與多個(gè)因素存在關(guān)聯(lián)侨歉，包括腫瘤大小屋摇、腫瘤分期、病理類型幽邓、基因型等炮温。具體來說，腫瘤體積越大牵舵、分期越晚柒啤，其術(shù)前ctDNA-MRD陽性率越高[14][15]。關(guān)于術(shù)前ctDNA-MRD檢測的結(jié)果在預(yù)后方面的作用尚未達(dá)成一致的結(jié)論畸颅。術(shù)前ctDNA-MRD在不同癌種或不同病理類型中存在異質(zhì)性担巩，還需要更多研究明確其在不同癌種中的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。
02.根治性治療之后没炒，輔助治療之前
目前涛癌，MRD大多數(shù)首次檢測都在此時(shí)。
NCT02965391研究在手術(shù)前即刻(時(shí)間A)和腫瘤切除后多個(gè)預(yù)先指定的時(shí)間點(diǎn)[時(shí)間B(5分鐘)、時(shí)間C(30分鐘)和時(shí)間D(2小時(shí))]和手術(shù)后[時(shí)間P1(1天)祖很、時(shí)間P2(3天)和時(shí)間P3(1個(gè)月)]獲得10毫升血漿樣品笛丙。腫瘤根治術(shù)后ctDNA迅速衰減。在術(shù)后1天時(shí)MRD陽性和陰性患者的平均RFS和平均OS都無顯著差異假颇；而在術(shù)后3天和術(shù)后1個(gè)月時(shí)MRD陽性和陰性患者的RFS和OS存在顯著差異胚鸯。提示術(shù)后3天和術(shù)后1個(gè)月的MRD檢測結(jié)果與患者的腫瘤復(fù)發(fā)和生存更為相關(guān)。
目前對于MRD基線分析采樣時(shí)機(jī)笨鸡、檢測時(shí)機(jī)均未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)姜钳，非小細(xì)胞肺癌分子殘留病灶專家共識推薦MRD首次檢測的時(shí)間窗在NSCLC根治性治療后1周到1個(gè)月之內(nèi)。胃癌分子殘留病灶檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識（2023版）推薦進(jìn)展期胃癌在根治性手術(shù)后或術(shù)后首次隨訪時(shí)形耗，可考慮行MRD檢測哥桥。美國專家建議手術(shù)后兩周采集初始血液樣本進(jìn)行基于ctDNA的MRD檢測，當(dāng)為陰性結(jié)果后激涤，可以縮短監(jiān)測時(shí)間(如1個(gè)月后)進(jìn)行陰性結(jié)果的再確認(rèn)拟糕，但應(yīng)在輔助治療開始前完成[17]。
綜上并結(jié)合共識倦踢，筆者推薦實(shí)體瘤患者M(jìn)RD首次檢測點(diǎn)應(yīng)在根治性手術(shù)之后1周至一個(gè)月內(nèi)送滞，輔助治療開始之前；根治性放化療之后辱挥，鞏固治療之前或放療進(jìn)度一半時(shí)[18]犁嗅；系統(tǒng)治療后完全緩解的晚期患者為宜。術(shù)前檢測可評估新輔助治療效果晤碘，對預(yù)后的評估重點(diǎn)要看術(shù)后MRD狀態(tài)褂微。
03.Longitudinal檢測延續(xù)時(shí)間
Longitudinal指在根治性治療后的一系列時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，如術(shù)后3個(gè)月园爷、6個(gè)月等宠蚂，以全面評估患者的疾病進(jìn)展可能和MRD狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。在此期間患者的MRD結(jié)果均為陰性者腮介，則定義為Longitudinal陰性肥矢；如果在任意監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)上，患者的MRD檢測結(jié)果為陽性叠洗，則定義為Longitudinal陽性甘改。多個(gè)研究的匯總分析表明，術(shù)后Landmark單點(diǎn)MRD陽性始終與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)灭抑，特異性大于90%十艾，但是敏感性相對較低，中位敏感性為56%腾节。說明Longitudinal的結(jié)果對患者分層具有更好的敏感性和特異性忘嫉，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性達(dá)到了100%荤牍，中位敏感性為89%[19]。上述結(jié)論表明：長期動(dòng)態(tài)監(jiān)控對于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評估更準(zhǔn)確庆冕。
在CIRCULATE-Japan研究中康吵，研究者根據(jù)結(jié)直腸癌患者術(shù)后4周和12周的MRD檢測結(jié)果，將患者分為持續(xù)陽性访递、陽性轉(zhuǎn)陰性晦嵌、陰性轉(zhuǎn)陽性、持續(xù)陰性性四組拷姿，結(jié)果表明“陽性轉(zhuǎn)陰性”組的DFS較“陽性轉(zhuǎn)陽性”組有顯著提升（81.4%vs33.8%）惭载。再次強(qiáng)調(diào)了長期監(jiān)控的重要性。
那么响巢，Longitudinal要持續(xù)多長時(shí)間描滔？吳一龍教授團(tuán)隊(duì)在晚期肺癌患者適應(yīng)性降階治療研究中，患者的中位隨訪19.2個(gè)月踪古，整體人群的中位無進(jìn)展生存期（PFS）為18.4個(gè)月[21]含长。非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)研究表明，術(shù)后12至18個(gè)月是MRD高峰檢測時(shí)間范圍灾炭。若患者維持MRD陰性超過18個(gè)月茎芋，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就會逐步降低颅眶。
綜上蜈出，筆者建議患者每3~6個(gè)月進(jìn)行一次MRD檢測，持續(xù)至少2年涛酗。具體檢測時(shí)間可與患者返院隨訪時(shí)間結(jié)合铡原。
亦有觀點(diǎn)認(rèn)為對于1B期及以后的建議每3個(gè)月復(fù)查一次，到術(shù)后三年商叹；對于1B期之前的患者術(shù)后建議3-6個(gè)月復(fù)查一次燕刻，同步隨訪MRD檢測。但未見其出處剖笙，僅供參考卵洗。
飛朔生物檢測策略
飛朔生物自主研發(fā)的實(shí)體瘤分子殘留病灶(MRD)檢測產(chǎn)品采用定制化Panel檢測策略，先對原發(fā)腫瘤組織進(jìn)行全面的全外顯子測序弥咪，確定患者特異的基因突變結(jié)果过蹂，然后定制個(gè)性化Panel對組織中的一定數(shù)量的突變位點(diǎn)進(jìn)行后續(xù)的ctDNA檢測。對比同類產(chǎn)品優(yōu)勢明顯聚至。
自主研發(fā)腫瘤版WES（全外顯子測序）檢測酷勺，在WES的基礎(chǔ)上增加腫瘤熱點(diǎn)突變區(qū)域、常見基因融合相關(guān)的內(nèi)含子區(qū)域扳躬、非編碼區(qū)ClinVar致病性位點(diǎn)脆诉、SNP骨架和MSI區(qū)域的探針覆蓋甚亭；基線樣本檢測結(jié)果覆蓋導(dǎo)靶向治療，免疫治療和遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估击胜；
個(gè)體化定制panel采用自研的單側(cè)引物擴(kuò)增結(jié)合UMI的測序文庫構(gòu)建技術(shù)亏狰；
自動(dòng)化監(jiān)測位點(diǎn)篩選，通過突變位點(diǎn)的頻率偶摔，基因的功能骚揍，突變類型和突變等級等指標(biāo)加權(quán)評分，從位點(diǎn)的篩選提高監(jiān)測的靈敏度啰挪；
采用超高深度測序（100000X）結(jié)合UMI分析可以實(shí)現(xiàn)0.05%的突變檢測靈敏信不，滿足MRD的檢測性能要求；
基線分析+多次動(dòng)態(tài)監(jiān)測亡呵，腫瘤診療全周期MRD動(dòng)態(tài)監(jiān)控抽活；
靈活性全周期管理，多向選擇锰什；
適用于多種實(shí)體瘤的預(yù)后預(yù)測下硕、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、療效監(jiān)測汁胆。
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