? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 20220823? 閆安

嘉賓：中國健康管理協(xié)會常務副秘書長李明先生、中國保險醫(yī)學研究會副會長張劍敏先生

主持人：今日保研究院院長其垄、《今日笨疗眩》聯(lián)合創(chuàng)始人林瑤珉先生

? ? ? 錯過了周末的直播學習，還好有視頻回放绿满。......臂外，總體感覺，講座成功喇颁，但結論失望漏健。值得商榷之處頗多。

? ? ? 最突出的感覺是主持人林珉瑤與兩位嘉賓老師張劍敏橘霎、李明認同的保險與健康管理是“結合”而不是“融合”蔫浆，預設前提，也是結論姐叁。因而整個講座瓦盛，存在“悖論反證”，有點象莫比烏斯環(huán)一樣外潜，陷入循環(huán)邏輯原环，回到問題起點，只好“兩張皮”处窥，并行發(fā)展嘱吗。

? ? ? ? 實體經(jīng)濟的健康管理與股份制商業(yè)保險作為“兩個獨立利潤中心”，無法“融合”碧库，只能并行發(fā)展柜与，尋找“結合”巧勤。要么頭部險企自建羅馬，打造重資產(chǎn)垂直生態(tài)圈模式弄匕；要么中小險企與第三方健康管理機構形成“異業(yè)聯(lián)盟”模式颅悉。變成了“先有雞還是先有蛋”問題，甚至“結合”存在兩位嘉賓所言的諸多問題迁匠，無奈之下剩瓶，提出“平行發(fā)展”之結論。

? ? ? 成功是成功者等桎梏城丧。無論保險端還是健康管理端延曙。

? ? ? ? 國內(nèi)保險業(yè)40年走過國際現(xiàn)代保險業(yè)300多年歷史，恰逢加入WTO大發(fā)展時期亡哄，通過股份制對接資本市場枝缔，充分利用行業(yè)開放發(fā)展政策紅利，利用資本和市場力量蚊惯，跑馬圈地愿卸。形成了現(xiàn)如今“寡頭壟斷”股份制商業(yè)保險一枝獨大局面，所以截型，保險業(yè)“慣性出發(fā)點”從資本利益趴荸、營利目的出發(fā)，不足為怪宦焦。

? ? ? 但也因此“固步自封”发钝，作為支付方，如嘉賓言波闹，要么將健康管理作為1.0階段的獲客工具酝豪、附加增值服務、營銷手段舔痪；要么作為2.0階段的基于保險原理和風險發(fā)生率的風險管理手段寓调；要么作為3.0階段全生命周期保險保障與全面健康風險管理〕耄——健康管理的自然出發(fā)點是“保險主體方”夺英。

? ? ? 同樣，作為健康管理方滋捶，如嘉賓言痛悯，健康管理標準化問題，不是服務同質化重窟，是針對需求方服務的滿足载萌，是服務產(chǎn)品化，必須結合國務院辦公廳《“十四五”國民健康規(guī)劃》政策導向和要求，即“以治病為中心轉向以健康為中心”“做強做優(yōu)健康產(chǎn)業(yè)”扭仁，健康管理作為健康產(chǎn)業(yè)重要組成部分垮衷，出發(fā)點是“政策與需求決定論”。

? ? ? 股份制商業(yè)保險與健康管理是各自中心出發(fā)的“兩張皮”乖坠，“兩個利潤中心”搀突，因此只能是“結合”，而不是“融合”熊泵。自然因“結合”產(chǎn)生的系列問題無解仰迁。

? ? ? 例如健康管理端，基本醫(yī)蓖绶郑基礎上的多層次需求徐许；如何順應健康中國政策趨勢；健康服務為本和健康為中心等問題卒蘸。

? ? ? 例如股份制商業(yè)保險端雌隅，如何實現(xiàn)健康管理與保險原理相結合；如何解決健康大數(shù)據(jù)共享難問題缸沃；如何實現(xiàn)全生命周期健康保險服務應用場景等澄步。

? ? ? 以下，談點個人看法和泌。

? ? ? 第一，“客戶需求方+保險支付方+健康服務方”一體化祠肥？

? ? ? 只有在此語境下武氓，才談得上“結合”或“融合”，否則仇箱，成了文字游戲县恕。要么各說各話或者盲人摸象。

? ? ? 必須將客戶需求方剂桥、保險支付方忠烛、健康管理服務方統(tǒng)籌考慮，才能走出“悖論反證”循環(huán)邏輯怪圈权逗。即出發(fā)點是“健康為中心”美尸，不是“為病而病”，也不是“為保而闭遛保”师坎。脫離客戶需求，只談供給側的“保險與健康服務”堪滨，就是無的放矢和“頭重腳輕”胯陋。客戶需求是全生命周期、全面健康風險管理與保障遏乔。不是供給側“碎片化”服務义矛。典型如嘉賓所言之“始料未及”“叫好不叫座”的“最大的銷售風險”問題。

? ? ? 第二盟萨，我國統(tǒng)一共識下的健康產(chǎn)業(yè)政策路徑是什么凉翻？

? ? ? 正如嘉賓所言，美國聯(lián)合健康模式&凱撒管理式醫(yī)療模式問題鸯旁。根本上是中美社會制度噪矛、醫(yī)保體系有根本分野。美國醫(yī)保是完全私有化铺罢、市場化艇挨，因而占了20%的GDP，成了世界上最失敗的醫(yī)保制度韭赘。

? ? ? 但宏觀醫(yī)保制度與微觀健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新實踐沒有“證偽”關系缩滨。如美國聯(lián)合健康（股份制商業(yè)保險）模式，凱撒醫(yī)療HMO（會員制互助保險）模式泉瞻，以及2018年美國最大壽險公司之一恒康保險停售傳統(tǒng)保單脉漏，只提供跟蹤客戶健康數(shù)據(jù)交互保單模式等領先實踐或成功經(jīng)驗等。

? ? ? 梳理一下袖牙，健康中國戰(zhàn)略下的中國特色多層次醫(yī)療保障體系中侧巨，健康保險與健康管理政策脈絡如下：

? ? ? 1、中共中央 國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出“到2030年鞭达，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體司忱，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險畴蹭、商業(yè)健康保險坦仍、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系叨襟》痹”

? ? ? 2、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確“醫(yī)療公益化糊闽、健康產(chǎn)業(yè)化”原則梳玫。如此，醫(yī)患保三方右犹，“光你吃肉汽纠，我喝不了湯”的合作模式，根本不可行傀履。遑論“結合”虱朵，甚至“融合”莉炉？

? ? ? 3、《“十四五”國民健康規(guī)劃》“鼓勵保險機構開展管理式醫(yī)療試點碴犬，建立健康管理組織絮宁，提供健康保險、健康管理服协、醫(yī)療服務绍昂、長期照護等服務〕ズ桑”“鼓勵圍繞疾病風險評估窘游、疾病預防、中醫(yī)治未病跳纳、運動健身等服務忍饰，增加新型健康保險產(chǎn)品供給∷伦”

? ? ? 4艾蓝、2019年12月銀保監(jiān)會發(fā)布施行《健康保險管理辦法》，2020年初聯(lián)合13部委印發(fā)《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》斗塘，鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合赢织，提供健康風險評估和干預、疾病預防馍盟、健康體檢于置、健康咨詢、健康維護贞岭、慢性病管理俱两、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險曹步，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構積極參與健康中國行動休讳，推動健康保險與健康管理融合發(fā)展讲婚。銀保監(jiān)會辦公廳印發(fā)《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》，對中國保險行業(yè)協(xié)會在引導保險公司依法俊柔、合規(guī)開展健康管理服務方面提出了明確要求筹麸。

? ? ? 中國保險行業(yè)協(xié)會、中國健康管理協(xié)會聯(lián)合發(fā)布《保險業(yè)健康管理標準體系建設指南》雏婶，其中產(chǎn)品與服務標準按照《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》規(guī)定的健康體檢物赶、健康咨詢、健康促進留晚、疾病預防酵紫、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理七大類健康管理服務為指引奖地，將目前保險市場中使用的90項健康管理服務項目歸類其下橄唬。

? ? 《指南》的健康管理產(chǎn)品與服務標準部分，從服務構成和服務方式兩個維度参歹，推出十三種服務構成和五種服務方式仰楚，同時定義出標準化的健康管理的產(chǎn)品，為健康管理服務和產(chǎn)品的評估以及合格服務商的評價建立基礎犬庇。

? ? 《指南》的行業(yè)應用標準部分僧界，按照七大健康管理服務分類要求，將保險行業(yè)中的健康管理服務對號入座臭挽，使行業(yè)監(jiān)管規(guī)范有據(jù)可依捂襟，業(yè)務組合條理有序，將對各項健康服務在保險行業(yè)的有序發(fā)展起到重大的推動和指導作用埋哟。

? ? 《指南》的發(fā)布和實施充分體現(xiàn)保險業(yè)以客戶健康為中心的發(fā)展理念笆豁，有利于推動保險行業(yè)與大健康行業(yè)跨界融合，更好地引導健康服務支撐保險業(yè)務發(fā)展赤赊，促進健康保險高質量發(fā)展闯狱。

? ? ? 顯然，以人民健康為中心的“管理式醫(yī)療”和“健康管理組織”抛计，是指將醫(yī)療健康服務方與健康保險支付方哄孤、客戶需求繳費方結合起來，進行健康為中心的醫(yī)療控費吹截、健康服務瘦陈、賠付保障，這是三方深度“融合”關系波俄，而不僅僅是供給側保險與健康管理“結合”關系晨逝。這也反應了此次論壇立意高度和選題的局限性。

? ? ? 第三懦铺，如何實現(xiàn)醫(yī)患弊矫玻“融合”？即如何實現(xiàn)“保險與醫(yī)療健康服務一體化”發(fā)展新范式冬念？

? ? ? 如下圖所示趁窃，正如基本醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”改革全國推廣的“三明模式”急前，補充醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險醒陆，未來發(fā)展只能“隨大流”，否則就是“小眾化”裆针。

? ? ? 即實現(xiàn)“三個整合”刨摩，或者說醫(yī)患保利益一致化寺晌，或者說“深度融合”。

? ? ? 一是健康保險與醫(yī)療健康服務提供的整合码邻。醫(yī)療健康機構和保險公司是利益統(tǒng)一體折剃，提供服務后的結余資金可以在集團內(nèi)部進行再分配，改變了在按項目付費方式下像屋，醫(yī)療健康機構缺乏節(jié)約資金動力的問題怕犁。

? ? ? 二是供方和需方利益的整合。依托醫(yī)療機構平臺專業(yè)優(yōu)勢己莺，通過健康管理奏甫，使服務對象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費用凌受，節(jié)約的資金可用于醫(yī)療健康服務方的收益分配阵子。同時，也可減少病人就醫(yī)的共付費用胜蛉。因此挠进，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本成為醫(yī)患雙方的共同目標。

? ? ? 三是服務提供模式的縱向和橫向整合誊册。采用同行評議的方式對醫(yī)務人員進行考核評價领突，促使全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間案怯、不同層級的醫(yī)務人員之間君旦、不同專科醫(yī)生之間的對接聯(lián)系非常融洽嘲碱。同時金砍，實現(xiàn)了預防保健、門診麦锯、住院恕稠、家庭康復之間的橫向整合，使患者在不同階段所接受的服務實現(xiàn)無縫銜接扶欣。

? ? ? 以上鹅巍，其實就是2011年原衛(wèi)生部深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室“醫(yī)改方案”核心內(nèi)容。是對我國原先醫(yī)療教育市場化宵蛀、產(chǎn)業(yè)化的“糾偏”。

附記：

? ? ? ? 張劍敏先生县貌，曾是平安保險總公司健康保險部總經(jīng)理术陶，現(xiàn)在是中國保險醫(yī)學研究會副會長。

? ? ? 1997年我是廣東大亞灣核電站健康保險大項目經(jīng)理煤痕，平安總部參與的除中方項目組長的張總外梧宫，還有德國合作方DKV健康保險公司專家GODLAK接谨，以及李良軍、喬善波塘匣、鄧建華脓豪、曾卓等，深圳平安人壽團險夏曉曙總忌卤、曾小兵扫夜，以及深壽健康保險部的李平、陳睿等驰徊。都是健康保險領域的“開拓者”笤闯。張總主編的《醫(yī)學新技術浪潮中的人身保險》也是以此班底，代表行業(yè)領先水平棍厂，致敬颗味。

? ? ? 林瑤珉先生，也是老平安牺弹，曾經(jīng)是昆侖健康保險公司董事長總裁浦马。主持風格犀利，也有點“搶話頭”张漂，看得出有“沙灘上的焦慮感”晶默。也有老平安“執(zhí)行力強”的遺風。但其實周末研討講座鹃锈，未必一個半小時“卡死”荤胁。分階段分話題，精辟點評小結即可屎债。當然現(xiàn)在是“今日苯稣”研究院院長，作為親歷者和專家盆驹，則以三人圓桌論壇方式更佳圆丹。

? ? ? 李明先生，中國健康管理協(xié)會常務副秘書長躯喇。遺憾等是辫封，無論主持人還是兩位嘉賓，對中國保險行業(yè)協(xié)會廉丽、中國健康管理協(xié)會聯(lián)合發(fā)布《保險業(yè)健康管理標準體系建設指南》論述不多倦微。而《指南》的發(fā)布和實施，“充分體現(xiàn)保險業(yè)以客戶健康為中心的發(fā)展理念正压，有利于推動保險行業(yè)與大健康行業(yè)跨界融合欣福。”