作者阿圖葛文德。是白宮最年輕的健康政策顧問,影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物,查理芒格大力褒獎的醫(yī)學(xué)工作者一死,時代周刊2010年全球一百位最具影響力人物榜單中唯一一位醫(yī)生。波士頓布里格姆婦女醫(yī)院普外科和內(nèi)分泌外科醫(yī)生傻唾,哈佛公共健康學(xué)院投慈,哈佛醫(yī)學(xué)院教授,世界衛(wèi)生組織"安全手術(shù)拯救生命"項目負(fù)責(zé)人冠骄。
本書的引言中伪煤,作者引用了哲學(xué)家上面格洛維茲和麥金泰爾的一篇關(guān)于人類謬誤本質(zhì)的短文。指出凛辣,人類的錯誤可以分為兩大類型抱既,
第一類錯誤是無知之錯
。我們犯錯是因為沒有掌握相關(guān)知識扁誓,科學(xué)只能部分了解了世界的運行規(guī)律防泵。
第二類錯誤是無能之錯
,我們犯錯并非沒有掌握相關(guān)知識蝗敢,而是因為沒有正確使用這些知識择克。
無知之錯可以原諒,無能之錯不能原諒前普。
如何防止錯誤與失敗肚邢。需要一場變革,這個變革就是清單革命拭卿。
第一部分清單革命是一場觀念變革骡湖。
人人都會犯錯。
在美國每天有將近9萬人住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室峻厚,每年就有500萬人需要接受重癥監(jiān)護(hù)响蕴。每位病人平均每天要接受178項護(hù)理操作,如服藥和吸除肺部積液等惠桃,而且每項操作都有風(fēng)險浦夷,令人驚訝的是辖试,醫(yī)護(hù)人員操作的錯誤率只有百分之一,這也意味著每月病人每平均每天要承受兩次左右的誤操作劈狐。
我們生活在一個由超級專家主導(dǎo)的時代罐孝,醫(yī)生們在各自的狹小領(lǐng)域不斷磨練自己的技藝,知道自己在這個領(lǐng)域比其他人干得更好肥缔。與一般專家相比莲兢,超級專家有兩大優(yōu)勢,他們知道更多重要的細(xì)節(jié)续膳,而且還學(xué)會了如何掌控特定工作的復(fù)雜性改艇。美國的外科醫(yī)生,一年要做5000萬臺手術(shù)坟岔,有15萬人沒能走下手術(shù)臺谒兄。
關(guān)鍵點比大而全更重要。
清單的起源社付。波音飛機(jī)直到出了299飛行堡壘舵变。試飛過程中卻墜毀了。一流的試飛員也在這次爆炸中犧牲了瘦穆。如果要進(jìn)行培訓(xùn)的話纪隙,將有更長的時間。專家們制定了一個巧妙的方法扛或,就是編制一份飛行員檢查清單绵咱。他們將起飛,巡航熙兔,著陸悲伶,滑行這些階段的重要步驟。編輯在一張索引卡片上住涉。最終美軍訂購了13000多架飛機(jī)麸锉,命名為B17。由于飛行員馴服了這頭巨獸舆声,所以盟軍在第二次世界大戰(zhàn)中取得了決定性的空中優(yōu)勢花沉。
20世紀(jì)60年代對四項重要體征:體溫,心率,血壓,和呼吸頻率進(jìn)行例行記錄,在西方醫(yī)院成為操作規(guī)范媳握,想出這個主意的是護(hù)士碱屁。
團(tuán)隊犯錯的幾率比單個人要小。
和治病人一樣建筑業(yè)也需要各個領(lǐng)域的專家蛾找。工地現(xiàn)場的清單娩脾。標(biāo)明了各個專業(yè)工程師對于某項工程的溝通與交流。面對未知建筑打毛,專家們相信溝通的力量柿赊,而不相信某個人的智慧俩功,即使他是經(jīng)驗豐富的工程師。
第二部分清單革命的行事原則碰声。
權(quán)力下放诡蜓。
簡單至上。
一切為了安全和正確奥邮。不是無所不包万牺,而是簡單可測高效罗珍。
人為根本洽腺。
清單編制的六大要點。
第一覆旱,設(shè)定清晰的檢查點蘸朋,使用者在這些節(jié)點根據(jù)清單列出的項目執(zhí)行檢查程序。
第二扣唱,編織者需要在操作確認(rèn)和邊讀邊做這兩種清單類型中做一個選擇藕坯。
第三,清單千萬不能太長噪沙。
第四炼彪,清單的用語要做到精煉準(zhǔn)確,語言為使用者所熟悉的專業(yè)用語正歼。
第五辐马,清單的版式也很重要。
第六局义,無論在編制清單的過程中多么用心多么仔細(xì)喜爷,清單必須在現(xiàn)實中接受檢驗,因為現(xiàn)實往往比我們想象得更為復(fù)雜萄唇。
持續(xù)改善檩帐。
第三部分讓清單成為一種習(xí)慣。
清單另萤,讓世界更簡單湃密。