質(zhì)量問題歸零是航天質(zhì)量管理的一個核心方法，也是一個最為重要的質(zhì)量工作方法天试，常學(xué)常新，最近又隨供應(yīng)商質(zhì)量培訓(xùn)重新學(xué)習(xí)了一遍然低，這里給大家匯報(bào)一下學(xué)習(xí)心得喜每。

一务唐、發(fā)展歷程

1991年，中國航天科技集團(tuán)第一研究院首次提出了“歸零管理”的理念和做法带兜；1995年8月17日枫笛，發(fā)布了《中國航天工業(yè)總公司質(zhì)量問題歸零的管理辦法》；2002年8月8日刚照，中國航天科工集團(tuán)發(fā)布了QJA10《航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實(shí)施要求》刑巧；2012年，發(fā)布了GB/T 29076《航天產(chǎn)品質(zhì)量問題歸零實(shí)施要求》无畔；2015年啊楚，發(fā)布了ISO 18238《Space systems – Closed loop problem

solving management》國際標(biāo)準(zhǔn)；2019年浑彰，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上發(fā)布Q/QJA 709《“三個面向”質(zhì)量分析工作指南》恭理。

二、幾個術(shù)語

1）技術(shù)歸零：針對發(fā)生的質(zhì)量問題郭变，從技術(shù)上按“定位準(zhǔn)確颜价、機(jī)理清楚、問題復(fù)現(xiàn)诉濒、措施有效周伦、舉一反三”五條要求逐項(xiàng)落實(shí)，并形成技術(shù)歸零報(bào)告或技術(shù)文件的活動未荒。

2）管理歸零：針對發(fā)生的質(zhì)量問題专挪，從管理上按“過程清楚、責(zé)任明確茄猫、措施落實(shí)狈蚤、嚴(yán)肅處理、完善規(guī)章”五條要求逐項(xiàng)落實(shí)划纽，并形成管理歸零報(bào)告和相關(guān)文件的活動脆侮。

3）重復(fù)性質(zhì)量問題：本單位已發(fā)生過的質(zhì)量問題，或各級已通報(bào)過的其它型號或單位發(fā)生的質(zhì)量問題勇劣，在本單位再次發(fā)生靖避。

4）批次性質(zhì)量問題：由于設(shè)計(jì)、工藝比默、材料幻捏、制造、試驗(yàn)等方面的缺陷或錯誤造成的命咐，其原因具有共性的質(zhì)量問題篡九。批次性質(zhì)量問題認(rèn)定方式包括：① 電子元器件/原材料出現(xiàn)失效分析中心或其他權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)定為批次性失效的質(zhì)量問題；② 在使用過程中被有資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)或其他權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)定為批次性不合格醋奠；③ 配套產(chǎn)品/成品件在驗(yàn)收測試或在接收單位入廠復(fù)驗(yàn)中被認(rèn)定為批次性不合格榛臼；④型號產(chǎn)品出現(xiàn)的批次性缺陷或不合格造成產(chǎn)品批次性報(bào)廢或返修伊佃。

5）人為責(zé)任質(zhì)量：由于有章不循違章操作等人為因素造成的質(zhì)量問題。

6）低層次質(zhì)量問題：由于人為工作質(zhì)量原因所造成的技術(shù)上管理上的疏漏而產(chǎn)生的質(zhì)量問題沛善。設(shè)計(jì)低層次問題包括：設(shè)計(jì)文件差錯航揉、文件漏更改、未按明確的技術(shù)要求和指標(biāo)設(shè)計(jì)金刁、未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等帅涂；生產(chǎn)低層次問題包括：生產(chǎn)準(zhǔn)備不充分、工藝文件差錯尤蛮、未按操作規(guī)程操作媳友、錯漏裝、錯漏焊抵屿、錯漏檢庆锦、非技術(shù)原因產(chǎn)生的多余物、斷線轧葛、壓線搂抒、松動、軟件拷貝錯尿扯、安裝錯求晶、違章操作等；試驗(yàn)低層次問題包括：試驗(yàn)準(zhǔn)備不充分衷笋、配件缺件或缺項(xiàng)芳杏、表格化制定不全面、狀態(tài)檢查不到位辟宗、違章操作爵赵、誤操作、試驗(yàn)觀察不認(rèn)真泊脐、判讀不仔細(xì)等空幻；管理低層次問題包括：各級各類人員職責(zé)不清、未履行職責(zé)容客、制度宣貫培訓(xùn)不到位秕铛、監(jiān)督檢查不到位等。

三缩挑、技術(shù)歸零工作流程

技術(shù)歸零一般包括七個步驟：現(xiàn)象記錄但两、確認(rèn)與報(bào)告，故障定位供置，故障機(jī)理分析谨湘，進(jìn)行復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)，制定并落實(shí)糾正措施，開展舉一反三工作悲关，完成報(bào)告及評審谎僻，下面一一進(jìn)行簡單介紹。

1）現(xiàn)象記錄寓辱、確認(rèn)與報(bào)告

在不影響裝備和人員安全的情況下，應(yīng)保護(hù)好現(xiàn)場赤拒，做好現(xiàn)場記錄和狀態(tài)紀(jì)實(shí)秫筏，組織有關(guān)方面技術(shù)人員確認(rèn)質(zhì)量問題的現(xiàn)象和部位，并按要求報(bào)告質(zhì)量問題挎挖。應(yīng)分清楚兩類責(zé)任單位：一類是負(fù)責(zé)問題報(bào)告的單位这敬，一類是問題責(zé)任單位，也是歸零責(zé)任單位蕉朵。

2）故障定位

故障定位的工作分為三部分：① 制定排查方案：隔離故障崔涂，查找故障部位，直到最低一級故障產(chǎn)品或接口始衅；② 檢查產(chǎn)品/設(shè)備：確認(rèn)是產(chǎn)品/設(shè)備問題冷蚂，還是測試試驗(yàn)設(shè)備與操作方法問題；③確認(rèn)系統(tǒng)狀態(tài)：針對系統(tǒng)級及以上的測試汛闸、試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題蝙茶。盡可能地證實(shí)故障僅存在于所更換下來的產(chǎn)品之中。

3）故障機(jī)理分析

根據(jù)問題定位诸老，采用工程分析隆夯、失效分析和統(tǒng)計(jì)分析的方法，從理論和技術(shù)上分析問題機(jī)理别伏，闡述由引起質(zhì)量問題的最低單位產(chǎn)品及異常因素蹄衷，發(fā)展到質(zhì)量問題模式的物理或化學(xué)過程；必要時厘肮，應(yīng)由經(jīng)國家或軍隊(duì)認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)提供鑒定結(jié)果作為旁證愧口，分析、判斷問題發(fā)生的原因轴脐。

?“機(jī)理清楚”是找到問題發(fā)生的根本原因和演變過程调卑，故障機(jī)理是引發(fā)故障的物理、化學(xué)大咱、電學(xué)恬涧、力學(xué)或其他過程，故障原因是引發(fā)故障模式的工作應(yīng)力和環(huán)境條件碴巾，發(fā)生的原因大致包括：結(jié)構(gòu)方面的斷裂溯捆、彎曲、變形、腐蝕及磨損；防熱方面的開裂、熱振烘绽、涂層脫落吟秩、燒蝕等；推進(jìn)劑方面的腐蝕舞吭、過載、泄露等；控制方面的元器件退化郑诺、真空密封不夠等等。

結(jié)合前面的內(nèi)容杉武，比較一下故障定位辙诞、故障原因、故障機(jī)理三個概念的差異：故障定位是通過隔離故障轻抱，查找故障部位飞涂，直到最低一級故障產(chǎn)品或接口，是查找最低一級故障產(chǎn)品的過程祈搜。故障原因是引發(fā)故障模式的工作應(yīng)力和環(huán)境條件较店，也稱為故障模式，如斷裂夭问、變形等泽西。故障機(jī)理：是引發(fā)故障的物理、化學(xué)缰趋、電學(xué)捧杉、力學(xué)或其他過程，是從最低一級故障產(chǎn)品導(dǎo)致故障最終發(fā)生的整個過程秘血。

4）進(jìn)行復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)

問題復(fù)現(xiàn)是通過試驗(yàn)或其它驗(yàn)證方法味抖，復(fù)現(xiàn)質(zhì)量問題發(fā)生的現(xiàn)象，驗(yàn)證定位的準(zhǔn)確性和機(jī)理分析的正確性灰粮。原則上都應(yīng)進(jìn)行復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)仔涩，難以進(jìn)行復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)的，應(yīng)進(jìn)行理化分析粘舟，并盡可能用仿真分析或模擬方式進(jìn)行驗(yàn)證熔脂，確實(shí)無法或無需進(jìn)行復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)時（如一目了然的零件加工或操作問題、破壞性的故障模式等）柑肴，在歸零報(bào)告中應(yīng)加以說明霞揉。

復(fù)驗(yàn)試驗(yàn)的一般程序：確定復(fù)現(xiàn)試驗(yàn)方案及實(shí)施方案，以文件形式明確晰骑，并經(jīng)各方簽字認(rèn)可适秩；按文件要求進(jìn)行試驗(yàn)，并做好試驗(yàn)記錄；必要時秽荞，應(yīng)單獨(dú)編寫試驗(yàn)結(jié)果分析報(bào)告骤公。

5）制定并落實(shí)糾正措施

糾正措施一般應(yīng)包括試驗(yàn)方案和驗(yàn)證方法，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證和試驗(yàn)扬跋，必要時組織評審確認(rèn)措施的有效性阶捆，經(jīng)認(rèn)可的糾正措施應(yīng)落實(shí)到設(shè)計(jì)、工藝或試驗(yàn)文件中钦听。糾正措施一般包括三類：糾正（就事論事的改正）趁猴、糾正措施（防止再發(fā)生的措施）、預(yù)防措施（防止發(fā)生的措施）彪见。

6）開展舉一反三工作

舉一反三是把發(fā)生質(zhì)量問題的信息反饋給本型號本單位和其它型號其它單位，檢查有無可能發(fā)生類似模式或機(jī)理的問題娱挨，并采取預(yù)防措施余指。舉一反三一般涵蓋三個方面：① 本型號本單位落實(shí)了糾正和糾正措施；②本單位其他型號根據(jù)質(zhì)量問題的機(jī)理檢查有無可能發(fā)生類似模式或機(jī)理的問題并采取糾正措施跷坝；③ 其他單位其他型號根據(jù)質(zhì)量問題的機(jī)理檢查有無可能發(fā)生類似模式或機(jī)理的問題并采取糾正措施酵镜。

7）完成報(bào)告及評審

技術(shù)歸零報(bào)告一般包括：問題概述、問題定位柴钻、機(jī)理分析淮韭、問題復(fù)現(xiàn)、采取的措施及驗(yàn)證贴届、舉一反三情況靠粪、質(zhì)量問題線索、不符合標(biāo)準(zhǔn)的條款與內(nèi)容毫蚓、結(jié)論占键、技術(shù)歸零的證明資料清單。

四元潘、管理歸零工作流程

管理歸零一般包括四個步驟：查明質(zhì)量問題發(fā)生的過程和責(zé)任畔乙、采取措施和完善規(guī)章、對問題的嚴(yán)肅處理翩概、完成管理歸零報(bào)告及評審牲距，下面逐一介紹。

1）查明質(zhì)量問題發(fā)生的過程和責(zé)任

① 查明過程：查明形成問題產(chǎn)品的過程和發(fā)現(xiàn)問題的過程钥庇，并檢查上述過程中涉及管理和過程控制的文件規(guī)定牍鞠、執(zhí)行和記錄情況等；② 查找管理薄弱環(huán)節(jié)：分析造成異常因素的過程管理和控制過程的文件規(guī)定上沐、執(zhí)行方面的原因皮服，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞；③明確責(zé)任：依據(jù)過程管理和控制文件的規(guī)定、執(zhí)行和記錄情況龄广，確定相關(guān)組織和相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的主次和大小等硫眯。

針對引發(fā)質(zhì)量問題的環(huán)節(jié)和崗位，從質(zhì)量職責(zé)落實(shí)择同、規(guī)章制度執(zhí)行两入、技術(shù)與管理流程設(shè)置、專業(yè)技術(shù)發(fā)展敲才、保障條件建設(shè)裹纳、共性問題研究、人員培訓(xùn)教育紧武、質(zhì)量體系建設(shè)等方面查找產(chǎn)生質(zhì)量問題的相關(guān)因素剃氧。

2）采取措施和完善規(guī)章

① 明確糾正和糾正措施：針對管理上存在的造成質(zhì)量問題發(fā)生的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，應(yīng)在管理各環(huán)節(jié)采取糾正和糾正措施阻星；② 完善制度：歸零措施應(yīng)通過完善體系文件朋鞍、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)等形式進(jìn)行固化妥箕；③ 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：責(zé)任單位應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)滥酥，提煉明確質(zhì)量問題深層次的警示，納入管理歸零報(bào)告中畦幢。

3）對問題的嚴(yán)肅處理

嚴(yán)肅處理重在嚴(yán)肅對待坎吻，為了吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)思想教育和制度的宣貫與培訓(xùn)應(yīng)放在處理工作的首位宇葱，對于確需處罰的也應(yīng)以批評教育為主瘦真，提倡主動歸零要獎（很多單位是不存在這種獎勵的），不要以經(jīng)濟(jì)處罰代替嚴(yán)肅處理贝搁。

質(zhì)量獎勵：對發(fā)現(xiàn)規(guī)章制度或流程不完善吗氏、不健全等管理薄弱環(huán)節(jié)，并能夠主動歸零并提出可操作雷逆、可落實(shí)弦讽、可檢查措施的責(zé)任單位和責(zé)任人，單位應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況給予獎勵膀哲。

處分與處罰：對確屬重復(fù)性質(zhì)量問題和人為責(zé)任質(zhì)量問題的責(zé)任單位和責(zé)任人往产，以及弄虛作假、隱瞞不報(bào)的有關(guān)責(zé)任人某宪，應(yīng)按照責(zé)任和影響的大小仿村，給予一定的處分和處罰。

4）完成管理歸零報(bào)告及評審

管理歸零報(bào)告內(nèi)容一般包括：過程概述兴喂、流程梳理和原因分析蔼囊、措施及落實(shí)情況焚志、處理情況、不符合或需完善的標(biāo)準(zhǔn)制度的條款與內(nèi)容畏鼓、完善規(guī)章情況酱酬、質(zhì)量問題線索、結(jié)論云矫、管理歸零的證明資料清單膳沽。管理歸零報(bào)告一般由責(zé)任單位的行政正職批準(zhǔn)。

五让禀、“三個面向”質(zhì)量分析

對發(fā)生的質(zhì)量問題挑社，從產(chǎn)品、流程和組織三個維度巡揍，分析問題產(chǎn)生的深層次原因痛阻，查找問題背后的隱患和薄弱環(huán)節(jié)，提出并落實(shí)改進(jìn)措施的一種方法腮敌。包括面向產(chǎn)品录平、面向流程、面向組織的質(zhì)量分析缀皱，既適用于單個質(zhì)量問題，也適用于一段時間內(nèi)的系列質(zhì)量問題动猬∑《罚“三個面向”分析是更高層次的管理歸零。

“三個面向“工作程序一般包括分析啟動赁咙、分析實(shí)施钮莲、審核把關(guān)、措施閉環(huán)彼水、形成管理歸零報(bào)告等五個步驟崔拥。對于一般質(zhì)量問題，”三個面向“質(zhì)量分析工作結(jié)合歸零工作同時開展凤覆；對于重大質(zhì)量問題链瓦、嚴(yán)重質(zhì)量問題、重復(fù)性質(zhì)量問題等盯桦，應(yīng)及時啟動相關(guān)問題的“三個面向”質(zhì)量專題分析工作慈俯。

六、最后的話

質(zhì)量問題歸零作為一項(xiàng)有效的質(zhì)量管理方法拥峦，在很多行業(yè)之中得到了推廣和應(yīng)用贴膘，在應(yīng)用過程中應(yīng)注意避免一些誤區(qū)，如：在技術(shù)歸零中略号，把現(xiàn)象說明當(dāng)作問題歸零刑峡、把故障定位當(dāng)作機(jī)理分析洋闽、把故障保持當(dāng)作問題復(fù)現(xiàn)、把糾正當(dāng)作糾正措施突梦、把故障剝離當(dāng)作舉一反三诫舅、把例外放行當(dāng)作完成歸零；在管理歸零中阳似，以技術(shù)概況代替過程情況骚勘、以直接責(zé)任代替全部責(zé)任、以形式化/口號化措施代替管理上的具體措施撮奏、以經(jīng)濟(jì)處罰代替嚴(yán)肅處理等俏讹。結(jié)合企業(yè)實(shí)際務(wù)實(shí)推進(jìn)歸零才能實(shí)現(xiàn)有效的歸零，應(yīng)付差事的歸零只能勞民傷財(cái)畜吊，卻起不到相應(yīng)的效果泽疆。